• Atteinte inflammatoire des vaisseaux (artères, capillaires, veines)
• Peut entraîner l'occlusion et la mort des tissus vascularisés
• Peut être définie par :
  • Primitive ou secondaire
  • Type de vaisseaux (petit, moyen ou gros calibre)
  • Caractère systémique
  • Type de lésion en cause :
    • Nécrose fibrinoïde de la paroi avec ou sans granulome
    • Présence de cellules géantes sans nécrose
    • Dépôts d'immunoglobulines
    • Infiltrat leucocytoclasique

• Intima :
  • Endothélium : couche unique de cellules, imbriquées les unes dans les autres et formant une couverture étanche
  • Tissus conjonctif
  • Limitante élastique interne
• Média :
  • Muscle lisse
  • Limitante élastique externe
• Adventice :
  • Tissus conjonctif peu organisé
  • Vasa vasorum
  • Réseau de nerfs vasomoteurs non myélinisés (rejoignent les fibres musculaires lisses)

• Intima : l'endothélium a plusieurs rôles
  • Métabolique : synthèse de substances vasoactives, conversion de l'angiotensine
  • Thromborésistance : synthèse de prostaglandine I₂, antithrombine III, a₂-macroglobuline, activateur tissulaire du plasminogène
  • Immunitaire : synthèse d'IL-1
• Média : constituant principal de l'artère, rôle dans la vasomotricité
• Adventice :
  • Assure l'ancrage aux structures avoisinantes
  • Vasa vasorum : nourrit l'adventice et la partie externe de la média

• Obstacles : hétérogénéité, chevauchements cliniques et histologiques, différentes étiopathogénies
• ACR 1990 : classification clinique, biologique et histologique. Ne sont pas des critères diagnostiques.
• Chapel Hill (1994 puis 2012) : système de classification de référence. Classement selon la taille des vaisseaux

1. Topographie : touchent surtout l'étage artériolaire et capillaire, mais l'atteinte des veinules n'est pas exceptionnelle. Aorte et artères de gros calibres sont atteintes dans certaines formes graves.
2. Répartition : les lésions sont segmentaires (alternance de zones lésée/saine). Siègent volontiers aux bifurcations ou à l'origines de collatérales (formation de nouures, palpable parfois).
3. Morphologie :
   • Phase d'état :
     • Infiltrat inflammatoire polymorphe (jusqu'au tissus conjonctif péri-artériel)
     • Lymphocytes et polynucléaires neutrophiles toujours présents. Leur destruction rapide avec fragmentation nucléaire = leucocytoclasie
     • D'autres cellules et inconstante :
       • PNE = angéite d'hypersensibilité
       • Granulomes = vascularites avec granulomatose (Horton, GPA, EGPA)
     • Nécrose fibrinoïde dans les vascularites nécrosantes (PAN, GPA, EGPA, MPA)
     • Activation de la coagulation = formation de thromboses (parfois responsable d'embolies)
   • Phase évoluée :
     • Organisation fibreuse cicatricielle (évolution des lésions inflammatoires)
     • Oblitérations définitives le plus souvent (reperméabilisation cependant possible)
     • Évolution par poussées successives (lésions d'ages différents)
     • Micro-anévrysmes (fragilisation pariétale des artérioles par la nécrose fibrinoïde). Bien visualisés à l'angiographie.
4. Lésions associées :
   • Conditionnent la gravité de la maladie
   • Phase aiguë : risque d'infarctus majeur, rupture pariétale (hémorragies interstitielles)
   • Phase évoluée : ischémie chronique, atrophie (fréquent au niveau du rein : petit rein vasculaire unilatéral)

• La plus fréquente chez le sujet de moins de 50 ans, surtout chez les femmes
• Vascularite granulomateuse, non nécrosante
• Aorte et ses principales branches plus fréquemment touchées. Toutes les autres peuvent être atteintes (rénales, mésentériques, pulmonaires, membres inférieures…)
• Clinique :
  • Phase systémique initiale : fièvre, arthralgies, syndrome inflammatoire
  • Puis manifestations ischémiques : secondaires aux sténoses. Selon la zone atteinte :
    • Rétinopathie ischémique, complications neurologies et atteinte axillo-sous-clavière (abolition des pouls aux membres supérieurs)
    • Hypertension réno-vasculaire
    • …
• Diagnostic : imagerie (Doppler, angio-TDM, IRM, PET-scan…)
• Traitement : corticothérapie, radiologie interventionnelle, chirurgie vasculaire

• Touche surtout le sujet de plus de 60 ans
• Vascularite granulomateuse, à cellules géantes
• Aortes et ses principales branches
• Clinique (classiquement) : céphalées, claudication de la mâchoire (par atteinte de la carotide et de sa branche temporale)
• Peut s'associer à la pseudopolyarthrite rhizomyélique
• Risque de cécité par névrite optique ischémique antérieure aiguë
• Diagnostic : biopsie de l'artère temporale
• Corticothérapie rapidement efficace (évocateur du diagnostic)

• Touche surtout l'adulte entre 40 et 60 ans
• Clinique :
  • Purpura, nodules, livedo, ulcérations cutanées, signes généraux (amaigrissement, fièvre, altération de l'état général), atteinte neurologique (mono- ou multinévrite), arthromyalgies inflammatoires
  • Atteinte rénale d'origine vasculaire (sténoses, infarctus, microanévrismes), HTA et insuffisance rénale
  • Manifestations digestives (douleurs abdominales d'ischémie mésentérique, jusqu'à hémorragies digestives et perforations)
• Diagnostic histologique : biopsie cutanée, musculaire, neuromusculaire
• Biopsie rénale contre-indiquée (sauf doute diagnostic et après imagerie artérielle pour éliminer des microanévrismes
• ANCA négatifs
• Association avec hépatite B classique, mais devenu exceptionnel

Critères de classification ACR 1990 :
permettent de classer une vascularite comme PAN, mais ne permettent pas de la distinguer d'une polyangéite microscopique.

• Atteint le nourrisson et le jeune enfant
• Clinique : syndrome adéno-cutanéo-muqueux fébrile :
  • Fièvre prolongée inexpliquée ne répondant pas aux traitements (antipyrétiques et antalgiques)
  • Éruption cutanée maculo-papuleuse et érythème des paumes et des plantes évoluant vers la desquamation
  • Conjonctivite
  • Atteinte oro-pharyngée : érythème des lèvres, sécheresse, fissures, langue framboisée
  • Adénopathies cervicales
• Sans traitement : risque de survenue d'anévrysmes coronaires

Peuvent toutes entrainer :

• Manifestations cutanées : purpura (vasculaire, prédominant aux membres inférieurs, souvent infiltré et avec éléments différents : urticaire, bulles et nécrose), nodules, livedo, ulcérations, nécroses
• Manifestations articulaires : arthralgies, polyarthraglies, polyarthrite
• Manifestations systémiques : fièvre, altération de l'état général, amaigrissement
• Syndrome inflammatoire biologique
• Autres : en fonction du type de vascularite

• Vascularites nécrosantes des petits vaisseaux
• Représentent la majorité des vascularites qui touchent le poumon
• Présence d'ANCA dans le sérum (rôle pathogène sur l'endothélium vasculaire démontré)
• Absence (ou très peu) de complexes immuns dans la paroi des vaisseaux (à la différence des vascularites des petits vaisseaux à complexes immuns)
• Atteinte surtout cutanée, pulmonaire et rénale
• ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) :
  • Détectés par immunofluorescence indirecte. 2 aspect : cytoplasmique (c-ANCA) et périnucléaire (p-ANCA).
  • Antigènes déterminés par ELISA, les 2 principaux sont : protéinase 3 (PR3 <> c-ANCA) et myélopéroxydase (MPO <> p-ANCA)
  • c-ANCA : présents dans 90% des GPA
  • p-ANCA : présents dans 60% des MPA et 40% des EGPA

• Associe : lésions histologique de vascularites, de graulomatose et présence de c-ANCA anti-PR3
• Atteintes préférentielles : ORL, pulmonaire et rénale (glomérulaire)
  • Atteinte ORL (90%) : manifestations d'abord non spécifiques (obstruction nasale chronique, rhinorrhée claire ou sérosanglante) puis :
    • Rhinite crouteuse : à surveiller et traiter efficacement (risque de destruction muqueuse et de surinfection)
    • Pan-sinusites spécifiques de la maladie
    • Ulcérations palatines allant jusqu'à la fistule palatine
    • Atteinte de l'oreil moyenne (hypo-acousie)
    • Laryngo-trachéite inflammatoire (évoluant vers une sténose sous glottique)
  • Atteinte pulmonaire : variable :
    • Infiltrat alvéolaire, verre dépoli, multiples nodules excavés
    • Hémorragie alvéolaire : complication majeur mais rare, hémoptysie, dyspnée, anémie, opacités diffuses alvéolaire, liquide de LBA hémorragique
    • Sténoses trachéobronchiques possibles
  • Atteinte rénale :
    • Glomérulaire, pauci-immune, nécrosante, segmentaire et focale
    • Associée à une prolifération extracapillaire, avec parfois des granulomes juxtaglomérulaires ou interstitiels
    • Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressif : survenue en 2 à 8 semaines de : protéinurie, hématurie microscopique, insuffisance rénale rapidement progressive
    • Confirmée par la biopsie rénale
    • Nécessite l'instauration d'un traitement rapide
• Diagnostic histologique (poumon, rein, muqueuse nasale), 3 critères (mais qui sont rarement réuni, on se base alors sur un faisceau d'arguments, surtout cliniques) :
  • Granulome histiocytaire à disposition palissadique
  • Vascularite des vaisseaux de moyen et de petit calibre
  • Nécrose du tissu inflammatoire

• Plus rare que la GPA
• Atteinte pulmonaire prédominante, présente dans 20 à 30% des cas : hémorragies alvéolaires diffuses
• Atteinte rénale : glomérulonéphrite aiguë, pauci-immune, nécrosante, segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire, identique à celle de la GPA mais sans granulomes
• Autres signes : purpura, atteintes articulaires et musculaires
• p-ANCA présent dans 60% des cas

• Définie par l'association : asthme, hyperéosinophilie et vascularite systémique avec infiltration éosinophilique prédominant aux petits vaisseaux pulmonaires
• Touche l'adulte entre 45 et 50 ans, sexe-ratio = 1, peu associée à des antécédents allergiques
• Classiquement décrite en 3 phases, pas toujours successives :
  • Premier temps : asthme constant, avec souvent des manifestations ORL (polypose nasale, sinusite chronique)
  • Deuxième temps : hyperéosinophilie très élevée sanguine et tissulaire (bronches, cœur) ⇒ opacités alvéolaires localisées non systématisées, périphériques, uni- ou bilatérales, à type d'infiltrats le plus souvent
  • Troisième temps : vascularite systémique
• Histologie : nécrose fibrinoïde de la média, infiltrats tissulaires à éosinophiles et granulomes extravasculaires
• Asthme constant et souvent sévère, rapidement dépendant aux corticoïdes, détériorant la fonction respiratoire (VEMS). Cela est réversible à la rémission, mais récidive à l'arrêt du traitement de maintenance (corticothérapie orale souvent maintenue au longs cours)
• TDM : 2 présentations principales :
  • Syndrome alvéolaire avec condensations importantes
  • Atteinte bronchiolaire
• Autres atteintes systémiques : livédo, multinévrites, atteintes digestives, et Atteinte cardiaque :
  • Myocardiopathie à éosinophiles, révélée par des poussées d'insuffisance cardiaque après une phase longtemps asymptomatique
  • Élément de gravité, souvent méconnue (modifications électriques asymptomatiques). Peut donner des morts subites par trouble du rythme
  • Échocardiographie et troponines devraient être systématique
  • Plus fréquente chez les patient ANCA négatifs
• Diagnostic clinique, histologique dans le doute (cutané, neuromusculaire ou musculaire)

• Rare, petits vaisseaux
• Homme entre 30 et 45 ans
• Syndrome pneumo-rénal superposable à celui des vascularites à ANCA : insuffisance rénale aiguë par glomérulonéphrite rapidement progressive associée à une détresse respiratoire par hémorragie alvéolaire
• Diagnostic histologique : présence d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire circulant, dépôts linéaires d'IgG le long de la membrane basale glomérulaire et glomérulonéphrite à croissants extracapillaires
• Traitement : corticothérapie, échanges plasmatiques et cyclophosphamide

• Surtout chez l'enfant de 3 à 15 ans, mais possible chez l'adulte et plus sévère dans ce cas
• Clinique : triade caractéristique avec purpura vasculaire, arthralgies (genoux et chevilles), douleurs abdominales diffuses d'intensité variable (vascularite digestive)
• Peut se compliquer d'hémorragie digestive, perforation ou invagination intestinale chez l'enfant
• Atteinte rénale inconstante : glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA (similaire à la maladie de Berger). Se révèle par une hématurie microscopique, une protéinurie variable (pouvant être néphrotique) et rarement un insuffisance rénale
• IgA sériques augmentés dans 50% des cas
• Traitement : repos au lit (diminue les poussées cutanées, mais n'influe pas la durée ou l'évolution ultérieure de la maladie), corticothérapie dans les formes sévères (atteinte digestive ne répondant pas au traitement symptomatique, atteinte rénale après biopsie)

• Corticothérapie, immunosuppresseurs et rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20)
• Fonction du type de vascularite et du score pronostic (Five Factor Score FFS)
• Traitement d'attaque en phase aiguë (3 à 6 mois), puis traitement d'entretien (18 à 24 mois)

• FFS à 0 :
  • Corticoïdes seuls d'abord : 1 mg/kg/j de prednisone, éventuellement précédé de bolus de méthylprednisolone (15 mg/kg/j, 1 à 3 jours)
  • Interrompre la dégression en cas de nouvelle poussée
  • Immunosuppresseurs si pas de contrôle par les corticoïdes seuls (aggravation ou cortico-dépendance > 20 mg/j) : azathioprine ou méthotrexate pendant 12 à 24 mois
• FFS >= 1 :
  • Corticoïdes et immunosuppresseurs d'emblée
  • Les corticoïdes sont commencés par des bolus, d'autant plus que la maladie est grave (glomérulonéphrite, hémorragies alvéolaires), puis 1 mg/kg/j
  • Cyclophosphamide par voie IV séquentielle en bolus toutes les 3 à 4 semaines (0,5 à 1 g/m²). Après rémission, relai par azathioprine ou méthotrexate pendant 12 à 18 mois
  • Rituximab : AMM dans les granulomatoses avec polyangéite et les micropolyangéites sévères et actives, en association aux corticoïdes lors du traitement d'induction

• Mesures associées à la corticothérapie (prévention de l'ostéoporose, apport potassique, règles hygiéno-diététiques)
• Prévention du risque infectieux :
  • Vaccinations (pneumocoque, haemophilus, grippe)
  • Prophylaxie de la pneumocystose (triméthoprime 80 mg/j + sulfaméthoxazole 400 mg/j) systématique lors du traitement par cyclophosphamide, et si les lymphocytes T CD4+ sont < 200/mm³
  • Traitement antiviral (ténofovir…) en cas d'infection hépatite B (Ag HBs positif ou Ag HBs négatif et Ac anti-HBc positif) afin d'éviter une réactivation
    Corticoïdes, immunosuppresseurs et rituximab peuvent être à l'origine d'une hépatite fulminante dans ce cas

Basé sur le cours du Professeur S. Souilah (Alger, 2017)

Références :

• Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL & al. Nomenclature of systemic vasculitis. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37:187-92.
• Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA & al. 2012 revised international Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitis. Arthritis Rheum 2013; 65(1):1-11.
• Frankel SK, Jayne D. The pulmonary vasculitis. Clin Chest Med 2010; 31:5219-36.
• Lhote F, Cohen P, Guilpain P, Guillevin L. Churg-Strauss syndrome. Rev Prat 2008; 58:1165-74.
• Khouatra C, Cottin V, Cordier JF. Vascularites pulmonaires, in Traité de pneumologie, Aubier M, Crestani B, Fournier M and Mal H, Editors. 2009, Flammarion Médecine - Sciences: Paris (France). p.884-901.
• Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC. Granulomatose de Wegener. In: Maladies et syndromes systémiques. Paris: Flammation; 2000. p.741-62.