cours:residanat:pneumologie:tuberculose_des_ganglions_peripheriques
Table des matières
Tuberculose des ganglions périphériques
1. Définition
- Multiplication du BK au niveau des ganglions lymphatiques
- Peut toucher les ganglions profonds et superficiels (ces dernières sont plus facilement accessibles)
2. Intérêt
- Fréquence (plus fréquente des TEP)
- Chronicité fréquente, source d'échec thérapeutique
- Risque de séquelles inesthétiques (fistulisation)
3. Épidémiologie
- Plus fréquente des TEP
- Sexe ration tendant toujours vers les femmes (1 à 1,3), quelque soit la race
- Fréquence variable d'un pays à un autre, et au sain d'une même population selon :
- L'histoire naturelle et l'épidémiologie de la tuberculose dans ce pays
- Les critères retenus pour le diagnostic
- Algérie : 33,9% en 1997 (2e après la localisation pleurale)
- Pays développés : en augmentation constante dans les populations à risque et les ethnies minoritaires (France: 20%, Angleterre: 19%)
4. Diagnostic
4.1. Clinique
- Examen du ganglion :
- Siège : cervical (90%), axillaire (3-8%), inguinal (1-3%)
- Nombre et taille
- Consistance : ferme, ramollie, dure
- Sensibilité : indolence totale en général
- Mobilité : par rapport aux plans superficiel et profond
- Etat des téguments : abcès, fistule
- Examen ORL : chancre d’inoculation au niveau de la cavité buccale
- Examen de l'abdomen recherche d'ADP profondes, mesure de la flèche hépatique, palpation splénique
4.2. Stades évolutif (anatomo-cliniques)
- Crudité : lisse, régulier, ovoïde, mobile, ferme, indolent, peau normale
- Ramollissement : caséification et augmentation de volume, mou, douloureux, empâté, peu mobile, rougeur des téguments alentours (péri-adénite)
- Fistulisation : peau ulcérée, violacée, fistule indurée (scrofuloderme), pus verdâtre contenant des grumeaux caséeux
4.3. Formes cliniques
4.3.1. Formes évolutives
- Généralisée : fréquent chez les noirs, lymphome tuberculeux, volumineux, généralisé, pouvant déformer le cou, évolution lente, absence de ramollissement, altération de l'état général
- Fébrile : adénite fébrile au long cours, et AEG
4.3.2. Formes topographiques
- Cervicale : la plus fréquente (90%)
- Axillaire : rarement multiple (2-8%), adénites à BCG
- Inguinale : souvent satellite d'un foyer tuberculeux locorégional
- Adénopathies associées à une autre tuberculose : pulmonaire ou viscérale, rare et grave (AEG profonde fréquente, souvent sur terrain d'immunodépression (VIH))
4.4. Para-clinique
- IDR : critère diagnostic essentiel (enfant et TEP de l'adulte)
- Radiographie : signes de PIT, calcification de l'ADP (signe de guérison)
- Ponction ganglionnaire : présence de caséeum, de cellules géantes et de cellules épithéloïdes, ou de l'un des 3 seulement ; on peut aussi retrouver un granulome ; la PCR améliore grandement le rendement diagnostic
- Biopsie ganglionnaire : à diviser en 2 : mise en culture (dans du sérum physiologique) et étude histologique (formol 10%)
5. Diagnostic positif
5.1. Éléments de présomption
- Clinique : âge (2e enfance et jeune adulte), sexe (femme), apyrexie ou fébricule, pas d'AEG, contage et ATCD, absence de BCG
- Biologique : IDR positive, granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse
5.2. Éléments de certitude
- Bactériologique : mise en évidence du BK à la culture (rarement à l'examen direct)
- Histologique : présence de caséum, ou du granulome tuberculeux (avec nécrose caséeuse)
6. Diagnostic différentiel
- Fausses adénopathies :
- Cervical : lipome, kyste sébacé, kyste thyroïdien, kyste congénital, glandes salivaires
- Axillaires : hidrosadénite, lipome, abcès à pyogènes
- Inguinales : hernie inguinale, kyste du cordon spermatique, kyste du canal inguinal
- Infections non tuberculeuses :
- Bactériennes : apparition brutale, sensible, en rapport avec une infection locale ou régionale
- Virales : surtout chez l'enfant (fièvres éruptives), oreillons (ADP prétragiennes), mononucléose infectieuse, maladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne d'inoculation), VIH
- Parasitoses : toxoplasmose, Kala-Azar, Syphilis secondaire et tertiaire
- Adénopathies non infectieuses : sarcoïdose
- Adénopathies néoplasiques : LMH, LLC, leucoses aiguës, métastases
7. Traitement
7.1. Buts
- Stérilisation
- Éviter (ou à défaut, traiter) la survenue de fistules et de cicatrices chéloïdes disgracieuses
7.2. Moyens
- Chimiothérapie antituberculeuse : régime de première ligne 2 RHZ/4 RH
- Corticothérapie : pas d'efficacité démontrée sur l'évolution locale ni sur l'inflammation ganglionnaire (pénétration des antituberculeux), rôle sur les signes généraux sans plus
- Traitement local : ponctions évacuatrices, en cas de ramollissement, peuvent éviter la fistulisation
- Chirurgie : ne semble pas influencer la durée d'évolution
- Injections locales d'antibiotiques : actuellement abandonnée
7.3. Indications
- Traitements locaux et médicamenteux : chimiothérapie toujours indiquée, malgré la bénignité apparente initiale et l'évolution rapidement favorable dans certains cas
- ADP ferme de petite taille : traitement seul
- ADP ramollie : traitement + ponctions répétées
- ADP fistulisée : traitement +/- ponctions + traitement local (antiseptiques, pansements…)
- Traitement chirurgical :
- Biopsie à visée diagnostic ; si ganglion ramolli ⇒ étendre le geste par adénectomie (résection totale de tous les ganglions de la même chaine suspects)
- Grosses adénopathies sans tendance à la résorption après 2 mois de traitement + ponctions
- Compression (vaisseaux du cou, muscles)
- Cicatrices chéloïdes
- Adénites à mycobactéries atypiques : chirurgie d'emblée (malgré que la guérison spontanée soit possible)
7.4. Résultats
- Au cours du traitement, les ganglions peuvent augmenter de volume et de nouveaux peuvent apparaitre ⇒ n'est pas un présage d'échec thérapeutique
- Le traitement reste décevant : taux d'échec et de rechute élevés (2-17%)
- Guérison : après 6 mois de traitement
- Disparition de l'adénite, ou persistance d'un ganglion non évolutif < 1 cm
- Assèchement de l'écoulement
- Cicatrice fibreuse
- Échec : après 6 mois de traitement
- Persistance de l'adénite ou augmentation de la taille
- Fistule productive
- Apparition de nouveaux ganglions
- En cas d'échec, pas de consensus : certains continuent le traitement antituberculeux, mais il nous parait plus logique d'arrêter à 6 mois (vu qu'ils ne pénètrent plus l'adénopathie) et d'envisager d'autres thérapeutiques (ablation chirurgicale)
- En cas de rechute : penser à rechercher des mycobactéries atypiques ainsi que de mettre en culture pour test de sensibilité
cours/residanat/pneumologie/tuberculose_des_ganglions_peripheriques.txt · Dernière modification : 2019/04/16 13:36 de admin@medwiki-dz.com