Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

1. Introduction

SDRA = lésion barrière alvéolo-capilaire + inflammation aiguë + œdème alvéolaire lésionnel (non cardiogénique) ⇒ IRA

Définition (American European Consensus Conference, 1994) : définition révisée du syndrome :
- IRA
- Opacités parenchymateuses bilatérales
- Pas de signes d'hypertension auriculaire gauche, ou PAPO ⇐ 18 mmHg
- PaO₂ / FiO₂ ≤ 300 : ALI (Acute Lung Injury)
- PaO₂ / FiO₂ ≤ 200 : SDRA
Définition actuelle :
- Diagnostic posé quand les critères sus-cités sont présents, et que le rapport PaO₂ / FiO₂ reste ≤ 200 après 24h de ventilation mécanique avec PEP ≥ 5 cm H₂O

Incidence faible (1,5 à 3,5/100.000 habitants/an)
En réanimation : 7 à 9%
Pronostic péjoratif (30 à 50% de mortalité) ; rapport PaO₂/FiO₂ faible marqueur prédictif (déterminants multiples, défaillance multi-viscérale plus en cause dans le décès)
Mortalité en décroissance ces dernières années (progrès dans la prise en charge)

Au début : augmentation de la Fr, dyspnée, cyanose, quelques ronchi inspiratoires
Puis les signes s'aggravent et les ronchi deviennent plus évidents

Radiographie : infiltrats bilatéraux diffus, initialement minimes voir absents, puis jusqu'à opacification complète
Gaz du sang : PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg
Pression artérielle pulmonaire PAPO < 18 mmHg (Cathéter de Swan-Ganz)
TDM thoracique : Pas indiqué systématiquement, mais permet un bilan lésionnel précis ⇒ indiqué quand il peut mener à une modification de la prise en charge (barotraumatisme complexe, drainage d'abcès, geste chirurgical…)

A PEP élevée (15 à 20 cm H₂O, voir plus)
Objectif majeur = Recrutement alvéolaire (ouverture d'alvéoles collabées, ré-aération de territoires condensé)
- Nombreux sont les facteurs qui contribuent à la réduction des volumes ventilables (baisse de compliance pulmonaire et thoracique, sédation/curarisation, aspirations trachéales fréquentes, position allongée, ventilation à FiO₂ élevée majore l'instabilité alvéolaire (atélectasies et dénitrogénation))
- C'est pour cela qu'il faut une PEP élevée pour contre-balancer cette tendance

N'est indiquée ni dans la phase initiale (exsudative), ni pour la prévention d'un SDRA
Augmente l'incidence des infections et le taux de mortalité
Quelques arguments (à confirmer) pour CTC au cours de la phase 2 (fibro-proliférative)
3 phases : exsudative (1^ère semaine) ⇒ fibro-proliférative (peut durer jusqu'à plusieurs semaines) ⇒ fibrose évoluée endo-alvéolaire et interstitielle
Phase 3 : seulement dans certains cas, indépendamment du processus causal ; évolution péjorative qui semble liée à la non régression de la phase 2 par réponse inadaptée de l'hôte (durée et/ou intensité)