• Épisode d'aggravation progressive des symptômes et de la fonction respiratoire = changement de statut du patient suffisant pour nécessiter un changement dans le traitement
• Peut être inaugurale
• Souvent en réponse à un facteur exogène (virus, pollen, pollution) , ou à un traitement insuffisant ; parfois, sans aucun facteur évident, même chez un asthmatique contrôle

• ATCD d'intubation pour AAG
• Hospitalisation ou visite aux urgences dans l'année précédente
• Traitement corticoïde oral en cours ou récent
• Pas de traitement de fond (CSI) ; mauvaise observance ; pas de plan d'action écrit (mauvaise éducation sanitaire)
• Usage fréquent de SABA dans le mois précédent (1 flacon de salbutamol ou plus)
• Affection psychiatrique, ou problèmes psychosociaux
• Allergie alimentaire chez un asthmatique

Ces facteurs doivent être identifiés, et le patient doit être encourager à aller aux urgences rapidement en cas d'exacerbation

• Modification des symptômes et de la fonction respiratoire
• Paramètres fonctionnels (VEMS, DEP) sont plus fiables que les symptômes dans l'appréciation de la gravité ; la fréquence des symptômes pourrait être plus sensibles dans l'identification de l'exacerbation
• Une minorité de patients ressentent mal la baisse de la fonction respiratoire (pas/peu de symptômes), surtout ceux ayant un ATCD d'AAG et les hommes

• Sans trop retarder la prise en charge
• Signe de gravité ⇒ transfert tout en commençant SABA, corticoïdes systémiques et O₂

1. Anamnèse :
   • Début des troubles et facteur déclenchant (si connu)
   • Sévérité des symptômes (limitation des activités, sommeil perturbé)
   • Symptômes d'anaphylaxie
   • Facteurs de risque d'AAG
   • Traitements en cours (molécules, doses, observance)
2. Examen :
   • Conscience, T°, Fc, Fr, PA, parole, signes de lutte, sibilants
   • Signes de complication (anaphylaxie, pneumonie, PNO)
   • Autres (insuffisance cardiaque, obstruction des VA, signes d'EP)
3. Mesures objectives :
   • Fonction pulmonaire : DEP, voir VEMS (indispensable)
   • SpO₂ : doit être monitoré, surtout chez les enfants (DEP impossible) ; < 92% ⇒ prédit besoin d'hospitalisation, < 90% ⇒ thérapie agressive (crise sévère)
   • Gaz du sang : pas en routine : quand DEP/VEMS < 50%, mauvaise réponse ou aggravation ; PaO₂ < 60 mmHg + PaCO₂ ≥ 45 mmHg ⇒ décompensation respiratoire (+ somnolence ou épuisement ⇒ réanimation)
   • TLT : si suspicion de complication

• Tous les patients doivent avoir un plan d'action écrit
• Aide à reconnaitre et à agir : quand et comment modifier les traitements (urgence, fond), prendre des CSO et aller aux urgences
• Adapté à chaque patient, régulièrement réévalué

1. SABA :
   • Doses répétés durant 1 ou 2 jours ⇒ revoir et/ou augmenter le traitement de fond, surtout si réponse insuffisante
2. CSI :
   • Doubler la dose de CSI ⇒ meilleur pronostic (moins de progression vers exacerbation sévère) et moins de visite aux urgences
   • CSI à forte dose pendant 7 à 14 jours (500-1600µg BDP-HFA équivalent) ⇒ équivalent à CSO
3. CSI faible dose + LABA action rapide (formoterol) :
   • SMART ⇒ réduction des exacerbations nécessitant OCS et hospitalisation (corticoïde additionnel précoce)
   • Formoterol : dose max = 72 µg/j
4. CSO : quand :
   • Pas de réponse après 2 à 3 jours
   • Détérioration rapide de la fonction respiratoire ou DEP/VEMS < 60%
   • ATCD d'exacerbation sévère soudaine

• Poursuite de la détérioration malgré le plan d'action ⇒ consulter médecin traitant ou visite aux urgences

• Voir médecin traitant dans les 1 à 2 semaines
• Ré-évaluer le plan d'action
• Maintenir l'augmentation du traitement de fond pendant 2 à 4 semaines, voir plus si asthme non controlé depuis un moment (après vérification de la technique d'inhalation)

• Buts :
  • Lever rapidement l'obstruction et l'hypoxie
  • Traiter l'inflammation sous-jacente
  • Prévenir les rechutes

1. SABA :
   • 4-10 bouffées en chambre /20 minutes la première heure, puis selon la réponse (de 4-10 bff /3-4h à 6-10 bff /1-2h)
   • Bonne réponse (DEP > 60-80% pendant 3-4h) ⇒ arrêt
   • pMDI en chambre ou DPI équivalent au nébuliseur dans l'exacerbation non sévère
2. CSO :
   • À administrer rapidement, surtout si détérioration ou si le plan d'action à échouer
   • 1 mg/kg/j (max 50 mg/j), 1-2 mg/kg/j chez les enfants (max 40 mg/j) pendant 5 à 7 jours
3. Traitement de fond : selon les cas :
   • Augmenter temporairement (2 à 4 semaines) la dose
   • Ou instaurer un traitement contenant des ICS
4. O₂ au besoin ; cible : 93-95% (94-98% enfants 6-11 ans)
5. Antibiotiques : non recommandés, sauf surinfection bactérienne évidente (CSS à débuter avant de considérer les antibiotiques)

• Surveillance rapprochée : si détérioration, non réponse ou signes prédictif d'asthme fatal ⇒ transfert
• Sortie jugée surtout sur la fonction respiratoire (DEP/VEMS)

• Ordonnance de sortie :
  • Traitement d'urgence (SABA) au besoin (pas en continu)
  • Traitement de fond (re)adapté
  • CSO en cure courte
• Consultation de contrôle à programmer dans les 2 à 7 jours :
  • Évaluation de la crise, arrêt des CSO?
  • Évaluation du contrôle de la maladie, l'observance et la technique d'inhalation
  • Évaluation du plan d'action écrit
  • Explorer les facteurs déclenchant

1. O₂ :
   • Débit guidé par SpO₂, cible 93-95% (94-98% enfant 6-11 ans)
2. SABA :
   • pMDI + chambre ou nébulisation, en continue ou en intermittence
   • Voie IV : pas systématique
3. َAdrénaline :
   • Indiquée dans l'anaphylaxie ou l'angio-œdème
4. Corticoïdes systémiques :
   • À administrer au plus tôt (dans l'heure), à tous les patients (sauf crise très légère)
   • Accélère la résolution de la crise et préviennent les rechutes
   • Voie orale préférable (même efficacité), sauf exception (ne peut pas avaler, trop dyspnéique, altération de la vigilance, vomissements…) ; IM à la sortie : intéressant en cas de risque de non observance
   • 50 mg d'équivalent prednisolone en dose unique matinale, ou 200 mg d'hydrocortisone en plusieurs prises
   • Durée 5 à 7 jours (même efficacité que 10 à 14 jours)
   • Pas de dégression
5. CSI :
   • Intérêt chez les patients n'ayant pas reçu de corticoïde systémique ; pas de preuve d'intérêt chez ceux en ayant reçu
   • Facteur cout +++
   • Indispensables à la sortie (instauration, step-up)
6. Autres :
   • Ipratropium bromure : intérêt quand associé avec SABA dans la crise modérée à sévère (moins d'hospitalisation)
   • Théophylline : non recommandée (efficacité limitée, profile de sécurité) comparé aux SABA
   • Magnésium : intérêt chez les patients en crise sévère (DEP < 30%, mauvaise réponse, hypoxie persistante) ; pas de preuves concrètes pour les autres
     • En perfusion de 2g sur 20 minutes, ou en nébulisation
   • ICS + LABA : pas de recommandation dans ce cas de figure
   • Antibiotiques : pas systématiques, sauf signe évident de surinfection
   • Sédatifs : contre-indiqués
   • VNI : pas de recommandation

• Clinique et SpO₂ +++
• DEP après 1h (après les 3 premières administrations de bronchodilatateur)
• Détérioration ⇒ évaluer transfert en USI

• DEP +++ :
  • < 40% post traitement, ou < 25% pré-traitement ⇒ hospitalisation recommandée
  • < 60% ⇒ sotie possible en tenant compte des facteurs de risque d'asthme fatal et de la possibilité de suivi
  • > 60% ⇒ sortie recommandée en tenant compte des facteurs de risque
• Patient avec facteur de risque d'asthme fatal devrait être hospitalisés

• Après une exacerbation modérée à sévère, les patients doivent être suivis de près jusqu'à obtenir un bon contrôle
• Insister sur l'éducation sanitaire, surtout après une hospitalisation (patient plus réceptif)

— Résumé basé sur le rapport du GINA, 2018, v1.3-002