• Ensemble d'affection caractérisés par une infiltration parenchymateuse pulmonaire ou prédominent les PNE (> 25%)
• Hyperéosinophilie circulante (> 1500/mm³) inconstante
• Pas de lien entre l'hyper-E circulante et la gravité de l'atteinte pulmonaire
• Pathologie relativement rare
• Expression clinique variée : atteinte exclusive des VA et/ou atteinte parenchymateuse
• Diagnostic :
  • Anomalies radiologiques + hyper-E sanguine
  • LBA
  • Histologie
• Corticothérapie = principal traitement

• La lignée éosinophile est influencée par de multiples facteurs immunologiques (médiateurs…)
• Le PNE possède de nombreux récepteurs :
  • Fragment Fc des Ig (G, E, A)
  • Certaines fractions du complément (CR1, CR3) et anaphylatoxines (C3_a, C5_a)
  • Leucotriènes, PAF, IL3, IL5, GM-CSF, stéroïdes
• Plusieurs facteurs de l'hypersensibilité de type I (IgE dépendante) sont éosinophilogènes (ECF-A (eosinophil chemotactic factor f anaphylaxis), histamine, LTB4, PAF (platelet activating factor))
• Le PNE produit de nombreux médiateurs : MBP (Major Basic Protein), collagénase, catalase, histaminase, phospholipase
• Ces médiateurs sont libérés après activation des PNE (entre-autres), surtout lors d'une hypersensibilité immédiate
  • MBP ⇒ cellules épithéliales bronchiques, intestinales et épidermiques. Sur l'épithélium respiratoire, la MBP peut contribuer au développement de l'HRB (asthme)

• Sujet jeune, sans antécédents respiratoires, sans terrain atopique
• Pourrait être en rapport avec une inhalation d'antigène (comme une hypersensibilité aiguë) ; exemple : après activité extérieure inhabituelle (ex. 11 sept. 2001)
• Tableau clinique grave : dyspnée fébrile d'apparition brutale (24h-1 semaine), détresse respiratoire, hypoxie sévère, jusqu'à ventilation
• Infiltrats pulmonaires diffus, rapidement progressifs
• Éosinophilie alvéolaire majeure (37 à 52% de PNE au LBA)
• Biopsie pulmonaire et hyperéosinophilie sanguine pas nécessaires au diagnostic
• Évolution rapidement favorable sous corticothérapie systémique, en courte période (10 jours à 3 mois), sans récurrence à l'arrêt du traitement

• Symptômes respiratoires et systémiques peu spécifiques avec hyperéosinophilie sanguine
• Diagnostic d'exclusion (éliminer origine médicamenteuse ou infectieuse, principalement : Churg & Strauss et POC)
• Clinique :
  • Femme de 50 ans en moyenne, fièvre (39-40°C), sueurs nocturnes, amaigrissement, dyspnée progressive, parfois hémoptysies
  • Antécédents allergiques (asthme, rhinite, polypes nasaux) dans 50% des cas
  • Manifestations bronchospastiques dans 50% des cas (précèdent ou accompagnent le tableau)
• Para-clinique :
  • Infiltrats périphériques à type d’œdème pulmonaire en négatif classiquement +/- ADP, parfois imagerie normale
  • Syndrome inflammatoire biologique
  • Hyper-E très élevée, mais inconstante (60 à 80% des cas)
  • IgE totaux parfois augmentés, non spécifiques d'allergènes connus, peuvent être un critère de surveillance de l'efficacité thérapeutique
  • EFR : trouble ventilatoire restrictif et diminution de la DLCO en période aiguë
  • LBA : éosinophilie très élevée (jusqu'à 20-50%)
• Traitement :
  • Corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg/j = base du traitement
• Évolution :
  • Amélioration rapide sous traitement très fréquente
  • Nettoyage radiologique en 1 à 2 semaines
  • Régression de l'éosinophilie alvéolaire
  • Séquelles dans 30% des cas (TVR, bronchiolite oblitérante)

• Asthme, hyper-E sanguine et lésions de vascularite similaires à la PAN
• Anatomopathologie :
  • Angéite nécrosante des vaisseaux de petits calibres
  • Granulomes extravasculaires
  • Réaction inflammatoire périvasculaire riche en PNE
• Tous les organes peuvent être touchés, mais les lésions vasculaires pulmonaires sont quasi constantes
• Atteintes extra-thoraciques polymorphes : peau, système nerveux, cardio-vasculaire, digestif
• Pronostic péjoratif sans traitement

• Clinique :
  • Tout âge, pic à 30-50 ans
  • Légère prédominance masculine
  • Signes généraux marqués (AEG, parfois fièvre)
  • Atteinte respiratoire :
    • Asthme sévère (souvent corticodépendant), précédent la vascularite de quelques mois à quelques années, que partiellement corrélé à l'activité des lésions vasculaires
    • Souvent accompagné de rhinite
    • Cet asthme régresse souvent juste avant l'apparition de la vascularite
    • Le passage rapide de l'asthme à la vascularite est un signe de mauvais pronostic
  • Atteinte du système nerveux :
    • Fréquente (70%)
    • Mono- ou multinévrites périphériques, sensitivo-motrices
  • Les autres atteintes sont moins fréquentes
  • L'atteinte cardiaque est souvent la cause de décès
  • Clinique fonction des pANCA :
    • Positifs : atteinte rénale, pulmonaire, digestive, nerveuse
    • Négatifs : atteinte cardiaque plus fréquente
• Para-clinique :
  • Infiltrats pulmonaires labiles sans topographie particulière. Parfois : opacités nodulaires non excavées, syndrome interstitiel, EPL (éosinophile), ADP hilaires ; parfois radio normale
  • Syndrome inflammatoire biologique fréquent (VS augmentée dans 80% des cas)
  • Éosinophilie sanguine fréquente (si elle n'est pas masquée par la corticothérapie), non corrélée à l'activité de la maladie ; éosinophilie pleurale et bronchique aussi
  • pANCA positifs dans 60% des cas
  • IgE totaux souvent augmentés (très élevés, souvent 10 x nle)
  • LBA : cellularité normale avec % de PNE augmenté
  • EMG : systématique même sans clinique ⇒ permet de diriger les biopsies
  • Ag HBs absent
  • Complexes immuns circulants ou Ac dirigés contre les cellules endothéliales parfois retrouvés
  • Latex et Waaler Rose positifs
  • Biopsies = diagnostic (les plus rentables sont les cutanées et neuromusculaures dirigée par l'EMG)
• Diagnostic : 4 critères (ACR 1990) + vascularite à l'histologie (indispensable)
  • Asthme
  • Éosinophilie sanguine > 10% des leucocytes
  • Mono-névrite ou polyneuropathie
  • Infiltrats pulmonaires labiles
  • Anomalies sinusiennes maxillaires (douleur ou opacité)
  • Éosinophilie extra-vasculaire à la biopsie
• Étiologie : imprécise
  • Asthme + hyper-E + IgE élevés ⇒ mécanisme allergique probable (mais aucun allergène identifié)
  • Rôle des complexes immuns suspecté
  • Ac anti-myélopéroxidase conforte le classement en vascularite

• Traitement :
  • Corticothérapie + immunosuppresseurs :
    • CTC bolus IV 15 mg/kg/j pendant 3 jours
    • Relai per os : 1 mg/kg/j + cyclophosphamide 2 à 3 mg/kg/j
    • Si réponse favorable : corticothérapie réduite progressivement jusqu'à 10-20 mg/j
    • Après 12 à 18 mois : interruption du cyclophosphamide et sevrage en corticoïdes sur le long terme
  • Traitement selon le Five Factors Score (FFS) :
    • FFS = 0 : corticothérapie seule
    • FFS ≥ 1 : immunosuppresseur
• Évolution :
  • Régression rapide de : l'asthme, infiltrats, signes cutanés et digestifs
  • Fréquence des séquelles neurologiques et pérennisation de l'atteinte cardiovasculaire
  • La surveillance porte sur le taux de PNE et des IgE totaux : PNE > 1000/mm³ ⇒ signe de reprise évolutive ou d'activité de la maladie

• Vascularite très proche du syndrome de Churg & Strauss
• Différence :
  • Sévérité de l'atteinte rénale et de l'HTA
  • Inconstance de l'atteinte pulmonaire
  • Hyper-E sérique rarement très élevée
  • Présence de l'Ag HBs dans 40% des cas
  • Anévrisme coelio-mésentérique

• Étiologie inconnue
• Touche surtout les hommes entre 20 et 50 ans
• Hyper-E >= 1500/mm³ pendant plus de 6 mois
• Sans cause évident (parasitaire, fongique, allergique, toxique ou autre)
• Avec parfois HPM/SPM, atteintes viscérales (cardiaque, système nerveux, pulmonaire, cutané…) ou signes généraux
  • Atteinte neurologique, cutanée et cardiovasculaire (⇒ pronostic vital) prédominent
  • Atteinte pulmonaire dans 40% des cas :
    • Toux et bronchospasme
    • Infiltrats radiologiques dans 1/3 des cas
    • Évolution vers fibrose possible
• 3 groupes nosologiques :
  • SHE allergique (50%) : ATCD personnels ou familiaux d'atopie, et augmentation des IgE totaux
  • SHE myéloprolifératif (43%) : SPM, élévation de la vit. B12 et des transcobalamines I et II, fibrose médullaire et anomalies du caryotype
  • SHE isolé (7%) : sans autres anomalies biologiques
• Traitement : corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg/j. Si pas d'amélioration rapide (1 semaine) ⇒ évoquer un syndrome myéloprolifératif

2 tableaux : infiltrat fugace (syndrome de Löffler) ou infiltrat durable (larva migrans et éosinophilie tropicale)

• Essentiellement des nématodes à l'état larvaire, Ascaris lumbricoides principalement, mais aussi ankylostomes (Ankylostoma duodenale, Necator americanus), anguillules (Strongyloides stercoralis) ou trichines (Trichinella spiralis)
• Cliniques :
  • Pauvre, signes peu marqués
  • Toux, parfois productive
• Examens complémentaires :
  • Hyper-E sanguine constante au moment des infiltrats radiologiques
  • Infiltrats labiles (3 à 4 semaines), uni- ou bilatéraux, asymétriques, prédominants aux lobes supérieurs. On rapporte aussi des aspects de miliaire et des réactions pleurales
  • Parasitologie : apporte la preuve du diagnostic par mise en évidence du parasite :
    • Parfois dans l'expectoration, le LBA ou la biopsie pulmonaire
    • Souvent dans les selles (examens répétés)
    • Parfois aussi dans des biopsies extra-thoraciques (peau, muscle dans la trichinose)
  • Sérologies également
• Traitements :
  • Dépend du parasite, et de la connaissance de son cycle parasitaire
  • Ascaris : désinfection intestinale par le mébenadzole ou le pipérazine (cycle : tube digestif ⇒ foie ⇒ parenchyme pulmonaire (hématogène) ⇒ pénètre les bronchioles ⇒ remontent la trachées ⇒ déglutition ⇒ rebelote)
  • Anguillulose : tiabendazol 25 mg/kg 2x/j pendant 2 à 3 jours (pénétration transcutanée ⇒ 4 à 10 jours ⇒ migration larvaire pulmonaire)
  • Trichinose : tiabendazol (dissémination vers j15 après absorption d'aliments contaminés)
    • Clinique plus bruyante : T° à 40°C et myalgies, ainsi que des oedèmes de la face caractéristiques (⇒ évoquer le diagnostic)
  • Distomatose pulmonaire : praziquantel 25 mg/kg 3x/j pendant 2 à 3 jours (contamination par Paragonimus westermanni suite à l'ingestion de crustacés parasités. Clinique tardive : 6 mois)
    • Toux avec expectoration gélatineuse ou hémoptysies
    • Opacités migratrices labiles, lésions infiltratives et cavitaire (TBK like)
    • Diagnostic : parasitologie de l'expectoration, sérologies

• Toxocara canis : nématode animal qui s'égare chez l'homme et y reste à l'état larvaire (impasse parasitaire)
• Syndrome de Larva migrans soit cutané ou viscéral
• Contamination accidentelle (oeufs dans la terre, l'eau et les déjections de chiens) plus souvent chez les jeunes enfants
• Même syndrome décrit avec Toxocara catis
• Clinique :
  • Atteinte multiviscérale, AEG, fièvre 38-39°C
  • Toux quinteuse, expectoration riche en PNE et dyspnée sifflante
  • Urticaire, érythème noueux ou polymorphe, œdème de Quincke
  • Atteinte oculaire uniquement chez l'adolescente et l'adulte = complication tardive alors qu'il n'existe plus d'hyper-E
• Examens complémentaires :
  • Hyper-E constante et très élevée (> 20.000/mm³), syndrome inflammatoire (VS élevée)
  • Infiltrats variables, durables
• Diagnostic :
  • Prélèvements anatomopathologiques (larves)
  • Sérologies
• Traitement :
  • Diéthylcarbamazine : 6 mg/kg/j pendant 3 semaines
  • ou Tiabendazol : 25 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours

• En zone d'endémie des filaires (Sud-Est asiatique (Brugia malayi), Afrique de l'Ouest et continent Indient (Wuchereria bancrofti))
• Clinique :
  • AEG, fièvre, malaise
  • Toux, bronchospasmes et parfois hémoptysie
  • Atteinte extra-thoracique : ADP, HPM/SPM, atteinte neurologique
• Examens complémentaires :
  • Syndrome inflammatoire net (VS > 100)
  • Hyper-E franche (5000 à 15000/mm³)
  • IgE totaux très augmentés (> 1000 UI/ml)
  • Ig (G, M et E) spécifiques des filaires dans détectés dans le LBA
  • Sérologies filaires +++
  • Images polymorphes : réticulo-nodulaire, miliaire, macronodules. Parfois : infiltrats, pseudotumoral, cavitaire, ADP médiastinales et EPL
• Traitement :
  • Diéthylcarbamazine 8 à 13 mg/kg/j pendant 10 à 21 jours

• Champignon cosmopolite, ubiquitaire, Aspergillacées (famille)
• Peut causer différentes pathologies respiratoires :
  • Aspergillose invasive (infection mycotique)
  • Aspergillome intra-cavitaire (cavité néoformée)
  • Bronchite aspergillaire
  • Asthme avec sensibilisation à Aspergillus (ou il se comporte comme pneumallergène)
• ABPA causée par Aspergillus fumigatus dans 95% des cas
• Incidence la plus élevée à 30-50 ans
• Souvent, ces malades présente un asthme modérée depuis l'enfance
• Crises d'asthme de plus en plus sévères, surtout en hiver ; évolution rapide vers la corticodépendance
• Parfois, toux avec expectoration ramenant des bouchons mycéliens
• L'inflammation chronique peut conduire à la constitution de DDB qui peuvent être colonisée par Aspergillus
• Radiographie :
  • Bronchomucocèles : opacités ovoïdes ou en doigts de gants, proximales, périhilaires, prédominant aux lobes supérieurs ; peuvent disparaître après désobstruction bronchique
  • Anomalies parenchymateuses : infiltrats (type Löffler), atélectasies (obstruction par des bouchons mycéliens)
  • Avec le temps, il y a constitution de DDB proximales et de fibrose pulmonaire
• Biologie :
  • Hyper-E sanguine inconstante (patients souvent déjà traités par corticoïdes)
  • IgE totaux élevés (> 1000 ng/ml)
  • Réponse immunitaire humorale mixte (polyclonale)¹⁾ :
    • À IgE (allergique, type I) : asthme, atopie, éosinophilie sanguine, tests cutanés positifs, IgE spécifiques élevés
    • À IgG (type III) : atteinte parenchymateuses récidivantes et migratrices, DDB +++
  • Tests cutanés toujours positifs en lecture immédiate, et dans 33% des cas en lecture semi-retardée (6h)

• Évolution :
  • Stade I : phase aiguë (fièvre, manifestations bronchospastiques, infiltrats labiles ou atélectasies)
  • Stade II : phase de rémission
  • Stade III : phase d'exacerbations avec récidives radio-cliniques surtout en automne/hiver
  • Stade IV : asthme corticodépendant
  • Stade V : fibrose pulmonaire
  • L'évolution d'un stade à un stade à un autre n'est pas inéluctable, mais le diagnostic précoce est essentiel pour éviter les complications (DDB, fibrose)
• Traitement :
  • Corticothérapie systémique à 0,5 mg/kg/j
  • Amélioration radio-clinique en 2 à 3 semaines ⇒ corticothérapie alternée (posologie selon chaque cas)
  • Dégression progressive peut être amorcée, mais la plupart des patients nécessitent un traitement au long cours (stade IV) avec adaptation des doses lors des exacerbations
  • Taux d'IgE = bon critère d'efficacité thérapeutique
  • Itraconazol = nouvel antifongique oral actif sur l'Aspergillus, peut être efficace (améliore l'état fonctionnel, permet la réduction de la posologie des CTC)
  • Corticothérapie inhalée à forte dose (1000 µg/j) : résultat transitoire imposant le cours aux CTC systémiques lors des exacerbations

• Cause la plus fréquente de poumon éosinophile = médicaments
• Mécanismes pathogéniques non complétement précisés (principalement immuno-allergique)
• Clinique :
  • Souvent asymptomatiques
  • Tableau aigu ou chronique
  • Etat fébril, toux, dyspnée
  • Atteintes extra-thoraciques souvent contemporaines : rash cutané +++, urticaire, insuffisance rénale, cytolyse hépatique
  • Parfois dès la première prise
• Radiographie thoracique :
  • Syndrome de Löffler (infiltrats labiles parahilaires ou sous-claviculaires) ou EPL
  • Fibrose lors des expositions prolongées (⇒ syndrome restrictif)
• Biologie :
  • Syndrome inflammatoire (VS)
  • Hyperéosinophilie alvéolaire (> 25% au LBA), et parfois sanguine
  • IgE totaux parfois augmentés
• Evolution :
  • Plus souvent favorable à l'arrêt rapide du médicament incriminé
  • Corticothérapie systémique peut être indiquée en cas de symptômes majeurs ou pour accélérer la guérison

• Entité rare de cause inconnue
• Touche surtout les jeunes (ex-)fumeurs, prévalence max. entre 20 et 40 ans
• Symptômes respiratoires :
  • Toux, dyspnée d'effort, wheezing occasionnel, PNO spontané
• Biologie :
  • Hyperleucocytose à PNN, pas de PNE
• LBA :
  • Alvéolite macrophagique
  • Parfois : augmentation modérée des PNE (< 10%)
• Immunohistochimie :
  • Ac anti-CD1a et anti-langerine (CD207) (ont remplacé la recherche de granules de Birbeck)
• Radiographie :
  • Syndrome réticulo-micronodulaire bilatéral, en général symétrique
  • Contenant parfois des kystes
  • Prédominance aux parties moyennes et supérieures
• TDM HR :
  • Nodules cavitaires de 1 à 10 mm
  • Kystes à paroi fine ou épaisse, taille variable, parfois confluents ⇒ formes irrégulières (bizarre cysts)
• Biopsie chirurgicale :
  • Indispensable au diagnostic de certitude

• Nouvelle entité encore inconnue, décrite au Japon
• Dyspnée chronique + toux sévère, sans caractéristiques de l'asthme
• Défini par :
  • Hyperéosinophilie sanguine > 1 G/l et/ou > 25% au LBA
  • Persistance d'un TVO malgré CSI et LABD forte dose
  • Bronchiolite éosinophilique à la biopsie et/ou signes directes de bronchiolite à la TDM (nodules centro-lobulaires et opacités réticulaires)
• Traitement : corticothérapie à forte dose (> 20 mg/j)