cours:residanat:pneumologie:pneumothorax
Table des matières
Pneumothorax
1. Introduction
- Définition : présence anormale d'air dans la cavité pleurale
- Spontané : pas de facteur déclenchant traumatique (plaie, traumatisme thoracique fermé, fracture costale) ou iatrogène (cathétérisme, ponction pulmonaire, biopsie transbronchique, ponction/biopsie pleurale)
- On distingue :
- PNO spontané primaire : du sujet jeune, sur poumon sain
- PNO spontané secondaire : réveille ou émaille l'évolution d'une maladie respiratoire chronique sous jacente
2. Intérêt
- Fréquence
- Urgence médicale
- Problème de santé publique (coûts directes (hospitalisations) et indirectes (arrêt de travail))
- Fréquence des récidive
- Pronostic vital parfois mis en jeu
3. Pneumothorax spontané primaire
3.1. Épidémiologie
- Fréquent
- Sujet jeune (15-40 ans en moyenne), homme (85%)
- Morphotype classique longiligne
- Tabagisme actif dans plus de 90% des cas (acteur favorisant)
3.2. Physiopathologie
- Pas complétement comprise, on incrimine :
- Rupture de Blebs :
- Petites vésicules d'air de 1 à 20 mm de diamètre, sous-pleurales, le plus souvent apicales et bilatérales
- Elles seraient le résultat de la rupture d'une alvéole dans le tissus fibreux sous-pleural
- Porosité excessive de la plèvre viscérale
- Inflammation des voies aériennes distales : induite par le tabagisme, cause une augmentation de la pression alvéolaire (piégeage périphérique)
3.2.1. Formes familiales de pneumothorax spontanés primaires
- Syndrome de Birt-Hogg-Dubé :
- Rare, transmission autosomique dominante (mutation du gène de la folliculine du chromosome 17)
- Associe risque accru de : tumeurs cutanés bénignes, cancers rénaux et kystes pulmonaires (à l'origine de PNO)
- Syndrome de Marfan :
- Transmission autosomique dominante (mutation du gène de la fibrilline-1, constituant des fibres élastiques de la matrice extracellulaire)
- Désordre du tissus conjonctif (manifestations squelettiques, oculaires, cardiovasculaires et pulmonaires (PNO))
3.3. Diagnostic clinique
- Circonstances de survenue :
- Plus souvent au repos, sans facteur déclenchant évident (effort à glotte fermée)
- Véritables “épidémies” de PSP lors des grandes variations de pression atmosphérique (orages)
- Bruits et vibrations intenses (discothèques…) sont également rapportés comme facteur déclenchant possible
- Examen clinique :
- Douleur latéro-thoracique ou postérieure, unilatérale, installation rapide ou brutale, parfois intense
- Toux (inconstante) irritative, exacerbe le douleur
- Dyspnée (rare) modeste et surtout d'effort
- Syndrome d'épanchement pleural aérique : abolition MV, abolition des VV, tympanisme
- Emphysème sous cutané possible
- Examen normal en cas de PNO de faible abondance
- Rechercher les signes de détresse respiratoire ou d'instabilité hémodynamique +++ (oriente vers un PNO compressif ou un hémo-PNO)
3.4. Diagnostic radiologique
- Hyperclarté avasculaire périphérique avec rétraction plus ou moins marquée du parenchyme vers le hile
- La définition du caractère complet diffère selon les sociétés savantes
- La taille, appréciée sur la radiographie, oriente la conduite thérapeutique
- Critères radiologiques de gravité :
- Compressif : refoulement, élargissement des EIC, horizontalisation des côtes, abaissement de la coupole
- Bilatéral
- Bridé
- Niveau hydroaérique (hémothorax associé probable, ou juste réactionnel)
- Anomalie du parenchyme
- Le scanner n'est pas indiqué d'emblée, seulement en cas de doute (PNO/bulle géante, bride) pour guider le drainage
3.5. Formes cliniques graves
3.5.1. Pneumothorax compressif/sous tension/suffocant
- 1 à 2%
- Hyperpression intra-pleurale due à une fuite importante avec mécanisme de clapet (valve anti-retour)
- Déviation médiastinale, compression du poumon contro-latéral et des cavités cardiaques droites ⇒ gêne du retour veineux
- Tableau de tamponnade gazeuse : polypnée, orthopnée, tachycardie, signes d'insuffisance cardiaque droite, jusqu'à l'hypotension avec état de choc ; on peut retrouver un déplacement des bruits du coeur à l'auscultation
- En cas de retentissement clinique, l'exsufflation en urgence est salvatrice, et permet de réaliser le drainage dans de meilleurs conditions
- Indication formelle à une prévention chirurgicale de la récidive (symphyse pleurale)
3.5.2. Hémopneumothorax
- Liquide hémorragique à la ponction ou au drainage
- L'hématocrite confirme le diagnostic
- Indication de transfert en milieu chirurgical
3.6. Récidives et facteurs prédictifs
- Problème principal = risque de récidive à distance (30% de risque en moyenne), surviennent la plupart dans les 6 à 24 mois suivants
- Le risque augmente avec le nombre antérieurs de PNO
- Les facteurs cliniques de récidive ne sont pas bien caractérisés
3.7. Traitement
3.7.1. Évacuation de l'air
- La décision d'évacuation se fait selon le caractère symptomatique et la taille du PNO
- Asymptomatique et incomplet ⇒ simple surveillance
- Symptomatique et complet ⇒ exsufflation ou drainage
- Abstention thérapeutique :
- PNO incomplet asymptomatique (pas de retentissement)
- Repos à domicile + traitement symptomatique (antalgiques, antitussifs, laxatifs au besoin)
- Contrôle radio après 7 jours, pas d'amélioration ⇒ exsufflation ou drainage à envisager
- Exsufflation :
- Taux de succès 60-80%
- Technique simple, permettant de réduire le nombre d'hospitalisation
- Échec ⇒ drainage
- Drainage pleural :
- Drain de faible calibre
- Voie d'abord antérieure (2e EIC, ligne médio-claviculaire) ou latérale (4e ou 5e EIC, ligne axillaire moyenne)
- Évacuation passive (drain + valve anti-retour) ou active (aspiration douce -20 cmH2O)
- Ablation après ré-expansion radiologique complète et bullage négatif
- Complications : douleur à la pose ou à distance (résiduelles), plaies diaphragmatiques, hépatiques, spléniques ou vasculaires, risque de passage intra-parenchymateux, oedème pulmonaire de ré-expansion
- Pas de résultat au bout de 5 jours d'aspiration (bullage persistant et pas de ré-expansion) ⇒ geste chirurgical
3.7.2. Prévention chirurgicale de la récidive
- Indications :
- Formelles : PNO suffocant, PNO bilatéral synchrone
- Récidive homolatérale ou contro-latérale
- Echec du drainage
- Dès le premier épisode pour certains métiers à risque (personnels navigat aériens, pilotes)
- Technique :
- Deux voies d'abord : thoracotomie axillaire, vidéothoracoscopie
- Identifier l'origine de la fuite pour faire l'aérostase par ablation des bulles/blebs
- Puis symphyse pleurale (pleurectomie, abrasion pleurale ou talcage)
3.8. Conseils aux patients atteints de pneumothorax spontané primaire
- Sevrage tabagique (ainsi que cannabis)
- Activité physique permise, après la prise en charge
- Plongée et voyage aérien : délai de 2 à 3 semaines après un épisode de PNO
4. Pneumothorax spontanés secondaires
- Survient sur poumon pathologique (connu ou non)
- Peut mettre en jeu le pronostic vital même à faible abondance (altération sous-jacente de la fonction respiratoire)
- La dyspnée est le principal signe (contrairement au PSP)
- L'échec du drainage est plus fréquent
- Taux élevé de récidives ⇒ indication formelle à une prévention chirurgicale
Principales causes de Pneumothorax Spontanés Secondaires (d'après Noppen) :
| Maladies obstructives | BPCO/Emphysème Mucoviscidose Asthme |
| Maladies infiltratives | FPI Sarcoïdose Histiocytose X Lymphangioléimyomatose Syndrome de Birt-Hogg-Dubé |
| Maladies infectieuses | Pneumocystose Tuberculose Pneumonie nécrosante/abcédée |
| Maladies du tissus conjonctif | PR Sclérodermie Syndrome de Marfan Syndrome d'Ehlers-Danlos |
| Néoplasies | Cancer bronchopulmonaire Sarcome |
4.1. Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive et emphysème post-tabagique
- 70% des PSS sont du à la BPCO post-tabagique (cause classique de décompensation)
- Souvent par rupture de bulle apicale
- Drainage systématique
- 50% de récidive
- Hospitalisation souvent plus longue
4.2. Mucoviscidose
- Complication fréquente, plus souvent chez les patients les plus âgés (stades avancés de la maladie)
- PNO incomplet asymptomatique peut être surveillé ou exsufflé
- PNO complet symptomatique ⇒ drainage
- 50% de récidive, 5% avec symphyse pleurale (pleurectomie)
4.3. Pneumocystose
- 80% des PNO chez le VIH+ ont une pneumocystose ; 30% des pneumocystoses développeront un PSS, parfois bilatéral synchrone
- Du à une rupture de larges kystes sous-pleuraux, ou processus de fibrose (notamment quand le diagnostic est tardif)
- Pronostic péjoratif (25% de mortalité hospitalière, médiane de survie à 3 mois)
4.4. Tuberculose
- 1 à 3% des tuberculoses pulmonaires
- En rapport avec rupture de caverne dans l'espace pleural
5. Pneumothorax cataménial
- Manifestation la plus fréquente de l'endométriose thoracique
- Le suspecter devant des PNO récidivants, liés au cycle menstruel (72h après le début des règles), chez une femme jeune (30-40 ans)
- Localisé quasi-exclusivement à droite
- Traitement médico-chirurgical : hormones, chirurgie des déhiscences diaphragmatiques, électrocoagulation des nodules endométriosiques ; avec symphyse pleurale dans le même temps vu la fréquence des récidives
cours/residanat/pneumologie/pneumothorax.txt · Dernière modification : 2019/04/16 13:35 de admin@medwiki-dz.com