• Processus inflammatoire et diffus, souvent fibrosant, situé de façon prédominante au niveau de l'interstitium pulmonaire
• Plus de 120 entités différentes, classées en 2 catégories : maladies à étiologies connues (30-40%), et inconnues (les plus fréquentes)
• Stade ultime : fibrose interstitielle diffuse, très peu sensible au traitement
• Diagnostic étiologique : LBA, TDM +++

• Essentiellement étiologique : à coté des PID de cause connue et de cause inconnue mais survenant dans un contexte particulier, il a été individualisé le groupe des PID idiopathiques qui fait l'objet d'un consensus ATS/ERS

Lobule pulmonaire :

• Unité respiratoire terminale, de forme polyédrique, de 1 à 2,5 cm de diamètre, à sommet hilaire et à base pleurale
• Séparés entre-eux par les septa inter-lobulaires
• Centrés par une bronchiole terminale et son artère centro-lobulaire
• En périphérie, cheminent les réseaux de drainage veineux et lymphatique

Interstitium :

• Espace séparant les cellules endothéliales et l'épithélium alvéolaire
• C'est le tissus conjonctif de soutien des axes broncho-vasculaires
• Inclut : septa inter- et intra-lobulaires, les espaces périvasculaires, périlymphatiques, et péribronchovasculaires

1. Alvéolite : réaction inflammatoire initiale
2. Fibrose : évolution défavorable d'un processus de réparation avec cicatrisation, destruction architecturale, formation de cavités kystiques (rayon de miel), pertes d'unités respiratoires alvéolo-capillaires

L'enchaînement des 2 réactions est variable selon la forme évolutive :

• Aiguë : prédominance alvéolaire
• Sub-aiguë : alvéolo-interstitielle
• Chronique : prédominance interstitielle

Conséquences :

• Altération de la diffusion des gaz : diminution de la surface d'échange, épaississement de la membrane alvéolo-capillaire
• Altération de l'élasticité : rigidité, rétraction

• Divers substance lèsent les cellules épithéliales et/ou endothéliales (inhalée, ingérée, hématogène)
• Ces lésions ⇒ trouble de la perméabilité ⇒ exsudation de protéines sériques ⇒ dont le fibrinogène ; au contact du surfactant ⇒ polymérisation en fibrine (qui constitue en partie les membranes hyalines intra-alvéolaires)
• Ces phénomènes ⇒ recrutement de cellules inflammatoires

• Directement : Ac anti-membrane basale (Good pasture, certaines hémosidéroses pulmonaires primitives)
• Indirectement : dépôt de complexes immuns

• Antigènes inconnus ⇒ stimulent production d'Ac par LB ⇒ formation de complexes immuns ⇒ activation des macrophages alvéolaires ⇒ facteurs chimiotactiques ⇒ PNN ⇒ collagénase ⇒ dégradation du collagène normal et remplacement par du collagène anormal
• LBA : collagénases actives = témoin de l'importance des mécanismes de dégradation
• Le passage au stade de fibrose peut être lier à la chronicité, au manque d'efficacité des mécanisme de défense et à l'extension des lésions

• Dyspnée d'effort +++
• Opacités radiologiques (5-10% de radio normale au moment du diagnostic)

1. Âge : orientation
   • 20-40 ans ⇒ sarcoïdose, histiocytose, LAM, maladie de système
   • > 40 ans ⇒ FPI, pneumoconiose
2. Génétique :
   • Sexe : Femme ⇒ LAM (quasi exclusivement), PINS des connectivites ; Homme ⇒ pneumoconiose (exposition)
   • Ethnie : Noir ⇒ sarcoïdose x 10 (et plus grave)
   • Histoire familiale : 15 à 20% des PID idiopathiques ont un caractère familiale (mutations des protéines du surfactant, des télomères…)
3. Facteurs environnementaux :
   • Tabac : histiocytose langerhansienne +++, Rb ILD, DIP, syndrome emphysème-fibrose, fibrose de la PR, Goodpasture, FPI ; relation négative avec la PHS (mais si elle survient chez un fumeur ⇒ plus sévère) et la sarcoïdose (remis en question)
   • Autres : pneumoconiose, PHS, et probablement sarcoïdose et FPI

1. Signes fonctionnels : dyspnée et toux +++, douleur pleuritique (LED, PR…), sibilants (EGPA, histiocytose, LAM, sarcoïdose, GPA…), crachats hémoptoïques (hémorragie alvéolaire)
2. Signes extra-respiratoires : sont nombreux et ont une grande valeur d'orientation (cutanés, vascularites, ophtalmologiques, ORL, neuro-musculaires, articulaires, diabète insipide, rénaux…)
3. Durée et mode d'évolution : aiguë/chronique/poussées… intérêt des imageries antérieures +++
4. Prise de médicaments
5. Expositions : PHS, pneumoconioses
6. Autres : toxicomanie, voyages, animaux…

1. Signes respiratoires : crépitants, hippocratisme digital, HTAP…
2. Signes extra-respiratoires : AEG, fièvre, ADP, signes cutanéo-muqueux, ophtalmologiques, ORL, rénaux (chimie des urines)…

1. Radiographie standard : en première intention (dépistage/diagnostic), intérêt également dans le suivi ; peut être normale au début surtout (sarcoïdose, PHS, asbestose, lymphangite carcinomateuse…)
2. TDM thoracique HR : examen clé
   • Détection : plus sensible que TLT
   • Caractérisation : lésions élémentaires (nodules, opacités linéaires, alvéolaires…), étendue ; dans certains cas, les images peuvent être :
     • Caractéristiques : LAM, histiocytose, PIC
     • Ou évocatrices : lymphangite, sarcoïdose, silicose, PHS, PINS
   • Orientation des prélèvements
   • Détermination de la réversibilité des lésions : le verre dépoli suggère une bonne réponse au traitement corticoïde (sauf s'il s'agit d'une fibrose intra-lobulaire débutante)
3. IRM : place inconnue dans ce contexte
4. TEP : pas de place dans la prise en charge ; sauf pour la sarcoïdose (supérieure à la scintigraphie au gallium 67 pour surveiller l'activité de la maladie (et la réponse au traitement) et détecter des sites occultes biopsiables)

1. Bilan standard : NFS + équilibre leucocytaire, bilan rénal, ionogramme, bilan hépatique, bilan phospho-calcique, CRP, EPP ; et d'autres examens selon le contexte (enzymes musculaires, marqueurs tumoraux…)
2. Bilan d'auto-immunité :
   • FR, Ac anti-CCP, FAN, anti-DNA, anti-ECT, anti-SSA, anti-SSB, anti-centromères, anti-topoisomérase, anti-U3RNP, ANCA, anti-MBG
   • Selon le contexte : anti-synthétase, anti-thyroïdien…
   • Précipitines spécifiques d'Ag organiques inhalés (pas systématique)

• Évaluent le retentissement de la maladie
• Au repos :
  • Habituellement : TVR + baisse DLCO
  • TVO : à interpréter selon le status tabagique ; peut se retrouver dans l'histiocytose, la sarcoïdose, la LAM et les bronchiolites
  • Baisse DLCO : anomalie la plus précoce et la mieux corrélée à la dyspnée
  • Gaz du sang : d'abord normaux, puis hypoxie d'effort puis de repos avec hypocapnie ; l'hypercapnie est tardive (facteur de mauvais pronostic)
• À l'effort :
  • TM6m : hypoxie < 88% ⇒ facteur de mauvais pronostic dans la FPI et les PINS
  • Exploration fonctionnelle à l'exercice (EFx)

Examen fondamental ; permet :

1. Examen soigneux de l'arbre bronchique : sarcoïdes, épaississements, sténoses…
2. Aspirations : micro-organismes, cellules malignes…
3. Prélèvements histo- et cytologiques
4. LBA : (voir recommandations ATS ci-dessous)
   • Toujours à interpréter en fonction du status tabagique : fumeur ⇒ augmentation de la cellularité et des macrophages, des PNN, et diminution des lymphocytes

Selon le contexte :

• ECG (sarcoïdose), échographie cardiaque (HTAP)
• BGSA (sarcoïdose, Gougerot, amylose)
• IDR, IGRA

• Apporte le diagnostic dans 90-95% des cas
• Mortalité 4,5%
• Indiquée si l'enquête étiologique est négative, et qu'un bénéfice clinique est attendu d'un éventuel traitement
• Décidée en discussion multi-disciplinaire +++, chez un patient opérable
• Nécessaire au diagnostic de FPI si TDM atypique (PIC possible ou atypique)

Résumé basé sur :

• Marchand-Adam S, Carmier D, Crestani B. Diagnostic des pneumopathies infiltrantes diffuses chroniques. EMC - Pneumologie 2015;12(4):1-13 [Article 6-039-K-60].
• Cottin V, et al. Recommandations pratiques pour le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique — Actualisation 2017. Version courte. Revue des Maladies Respiratoires (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.07.020
• An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease (2012)