• 10% de l'ensemble des infections respiratoires basses, mais enjeu de santé publique car :
  • Fréquence (500.000 cas/an en France)
  • Gravité potentielle (1ère cause de mortalité infectieuse dans les pays développés : 2 à 5%, jusqu'à 40% en réanimation)
  • Coût : 10 à 20% d'hospitalisation ⇒ représentent 90% des dépenses dues aux PAC

• Signes fonctionnels respiratoires (toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique (= réaction pleurale))
• Signes généraux (fièvre, asthénie)
• Signes auscultatoires en foyer = condensation alvéolaire (crépitants localisés, diminution du MV, souffle tubaire, augmentation des VV), voir syndrome pleural (abolition MV, matité, diminution VV)

• Radiographie thoracique : seul examen systématique
  • Condensation alvéolaire systématisée
  • Opacités infiltratives uni- ou bilatérales non systématisées
  • Suffit dans la majorité des cas (avec la clinique) à poser le diagnostic
• TDM thoracique : pas indiqué en première intention. Peut être utile :
  • Radiographie d'interprétation difficile
  • Diagnostic étiologique (terrain immunodéprimé par exemple)
  • Recherche de complications (épanchement, excavation, tumeur)
  • Différentiel (embolie pulmonaire)

• Pas indiqué pour prise en charge ambulatoire (sans signe de gravité)

• Utiles pour les PAC hospitalisées, pour diagnostic étiologique :
  • Hémoculture
  • Antigénurie legionelle et pneumocoque
  • ECBC (critère d'interprétabilité : PNN > 25/champ, cellules épithéliales < 10/champ)
  • Analyse du liquide pleural
• À faire autant que possible avant l'antibiothérapie (sauf Ag-urie legionella) ; sans que ces examens ne retardent l'antibiothérapie

• Évaluation initiale = détermine :
  • Orientation du patient
  • Examens para-cliniques à faire (ou non)
  • Modalités de l'antibiothérapie

Ce ne sont que des éléments d'orientation, aucun n'est discriminant

• Germe le plus fréquent
• Forme classique = PFLA
• Microbiologie :
  • Due à la colonisation de l'oro-pharynx ⇒ pas de contamination inter-humaine, pas de caractère épidémiologique
  • Fréquence élevée (en France) de résistance aux macrolides
  • 22% à sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), mais reste sensible à forte doses d'amoxicilline (3 g/j en 3 prises) ; mécanisme non enzymatique ⇒ inhibiteur de bétalactamase inutile
• Évolution :
  • Potentiellement sévère
  • Peut se compliquer d'un épanchement qu'il faut ponctionner (para-pneumonique aseptique OU purulent?)

• Microbiologie :
  • Germes intra-cellulaires
  • Transmission inter-humaine (particules respiratoires) ⇒ contexte épidémique, vie en collectivité +++
  • Fréquents chez le sujet de moins de 40 ans
  • Biologie moléculaire et/ou virage sérologique = diagnostic (rétrospectif)
• Antibiotique de référence = Macrolides (ou Fluoroquinolones)

• Population à risque : âge, tabac, immunodépression
• Microbiologie :
  • BGN présent dans le milieu naturel (eau, terre) et artificiel (réseaux d'eau chaude, climatisation…)
  • Pas de contamination inter-humaine
  • Il peut y avoir des cas nosocomiaux et des cas sporadiques
  • Déclaration obligatoire en France
• Diagnostic :
  • Antigénurie legionelle :
    • Détecte que le sérogroupe 1 (90 à 95% des cas)
    • Se positive rapidement (2 à 3 jours après la clinique)
    • N'est pas modifié par l'antibiothérapie
    • Reste longtemps positif (2 mois après exposition)
    • 2 tests négatifs à 72h d'intervalle ⇒ excluent le diagnostic avec 90% de certitude
  • Culture :
    • Permet l'identification de la souche (pour l'enquête épidémiologique)
    • Milieux spécial, culture difficile
  • Autres : PCR, sérologie (peu utilisée, diagnostic rétrospectif)
• Traitement :
  • Macrolide et/ou Fluoroquinolone, 8 à 21 jours, selon la gravité clinique et le terrain (immunodéprimé ou non)

• Signes respiratoires + syndrome grippal (fièvre, asthénie, myalgies, céphalées, rhinite, conjonctivite, diarrhée, douleurs abdominales, éruption cutanée…)
• Transmission inter-humaine, épidémies saisonnières
• Pneumonie grippale :
  • Influenza A et B (plus rarement C), H1N1 et H3N2 actuellement prédominants
  • Novembre/Décembre à Mars/Avril
  • Fièvre élevée, avec parfois le V grippal
  • Atteintes extra-pulmonaires rares (encéphalite, myocardite)
  • Opacités non systématisées, bilatérales, parfois confluentes au niveau des hiles (confusion avec OAP cardiogénique)
  • Diagnostic : PCR sur écouvillonnage nasopharyngé
  • Traitement :
    • Inhibiteurs de neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)
    • Antibiothérapie obligatoire dans tous les cas (en attendant les résultats des examens complémentaires)
  • Prévention : vaccination
• Cas particulier : staphylocoque aureus sécréteur de la toxine de Panton Valentine (PVL)
  • Pneumonie aiguë communautaire post-grippale grave (expectoration hémoptoïque, état de choc, pneumonie nécrosante, neutropénie, thrombopénie)
  • Ce germe a une forte affinité à la membrane basale mise à nue par la desquamation de l'épithélium au cours de l'infection grippale

• Infection purulente des bronchioles terminales, qui gagne progressivement les alvéoles (symptomatologie sub-aiguë) = bronchopneumonie
• Clinique :
  • Fièvre inconstante
  • Signes respiratoires frustres
  • Peut se résumer à une décompensation de comorbidité sous-jacente, ou des signes purement exta-respiratoires (confusion, ralentissement idéo-moteur, chutes, incontinence urinaire, douleurs abdominales…)
• Radiologie :
  • Images surtout aux régions déclives (inhalations chroniques)
  • Peuvent être multiples ou bilatérales
  • Régression très lente
• Microbiologie :
  • Germes ORL (streptocoque, pneumocoque, anaérobies)
  • Digestifs (entérobactéries)
  • Staphylocoque doré

• Facteurs favorisant :
  • Age, troubles des fonctions supérieures, troubles de la déglutition
  • Tumeurs ORL, AVC, RGO
• Localisation préférentielle : LID
• Infection polymicrobienne le plus souvent
• Possibilité de lésion chimique par le liquide gastrique (syndrome de Mendelson)

• Sujet âgé +++
• Mauvais état bucco-dentaire, haleine fétide
• Souvent en rapport avec un trouble de la déglutition
• Symptomatologie torpide : prédominance des signes généraux, signes respiratoires modestes
• Radiologie : image mixte, plutôt inférieure
• Bactériologie : souvent polymicrobien, rarement documenté (anaérobies, klebsiella, staphylocoque, streptocoques oraux) ; évoquer et rechercher le BK
• Évolution : lentement favorable sous traitement prolongé

• Choix en fonction de l'épidémiologie, du terrain et des signes de gravité
• Principes :
  • Urgente : administration précoce, si possible après prélèvements microbiologiques
  • Probabiliste : cibler les bactéries les plus fréquentes
    • Toujours couvrir le pneumocoque (sauf rares cas très évocateurs de pneumonie atypique du sujet jeune traité en ambulatoire)
    • Signes de gravité ⇒ couvrir legionella
    • Inhalation ⇒ couvrir staphylocoque, entérobactéries et anaérobies
    • Période grippale ⇒ couvrir staphylocoque, haemophilus influenza, streptocoque du groupe A
  • Réévaluer à 48-72h :
    • Clinique : pas d'amélioration ⇒ élargir le spectre
    • Microbiologique : identification du germe ⇒ réduire le spectre
  • Souci d'écologie bactérienne : limiter le risque d'émergence de mutants résistants ⇒ réduire la durée d'antibiothérapie (7 jours pour une PAC tout venant) et le spectre (si et seulement si évolution favorable)
• Antibiotiques à ne PAS utiliser : (activité insuffisante sur le pneumocoque en France)
  • Céphalosporines (1, 2 et 3)
  • Cyclines
  • Bactrim®
• Durée :
  • 7 jours : PAC “tout venant”
  • 8-14 jours : germes atypiques ou legionella
  • 21 jours : legionella grave et/ou immunodéprimé

• Choix de l'antibiothérapie probabiliste pour une PAC ambulatoire :
  • Sujet sain sans signe de gravité : Amoxicilline OU Macrolide (alternative = Pristinamycine)
    • échec à 48-72% ⇒ switch (Amoxicilline/Macrolide)
  • Sujet avec comorbidité ou sujet âgé (hors institution) : Augmentin® OU FQAP OU Ceftriaxone
    • échec à 48-72h ⇒ hospitalisation
• Choix de l'antibiothérapie probabiliste en hospitalisation :
  • Pneumocoque (suspecté/documenté à l'ECBC ou à l'antigénurie) : Amoxicilline (alternative = Pristinamycine)
    • échec à 48-72h ⇒ réévaluation
  • Pas d'argument pour le pneumocoque :
    • Sujet jeune : Amoxicilline (alternative = Pristinamycine)
      • échec à 48-72h ⇒ associer Macrolide ou switch par FQAP (lévofloxacine) et Réévaluation
    • Sujet âgé (y compris institution) ou comorbidités : Augmentin® OU FQAP OU Ceftriaxone
      • échec à 48-72h ⇒ réévaluation
• Chois de l'antibiothérapie probabiliste en soins intensifs :
  • Cas général : double antibiothérapie
    • C3G IV (cefotaxime ou ceftriaxone)
    • Macrolide IV OU FQAP (lévofloxacine)
  • Si facteur de risque de pseudomonas (DDB, ATCD d'EA BPCO à pseudomonas) : triple antibiothérapie
    • Piperacilline/Tazobactam OU C4G (céfépime) OU Carbapénème (Méropenème, Imipenème/Cilastine)
    • Amikacine ou Tobramycine (max 3 jours)
    • Macrolide IV ou FQAP IV (lévofloxacine)
• Cas particuliers :
  • PAC bactérienne post-grippale : couvrir pneumocoque et staphylocoque aureus oxa-S : Augmentin® OU Pristinamycine OU FQAP
  • Pneumonies abcédées : Augmentin® OU C3G + Métronidazole

• Traitement antigrippal probabiliste : en cas de suspicion clinique chez un patient hospitalisé en période épidémique (oseltamivir PO durant 5 jours) ; n'exonère pas de traitement antibiotique
• Corticothérapie : bénéfice non démontré
• Kinésithérapie respiratoire de drainage systématique

• Réévaluation clinique obligatoire à 48-72h quelque soit le lieu de prise en charge
• Favorable :
  • Ambulatoire : maintenir le traitement
  • Hospitalisation : désescalade envisagée si on dispose de résultats microbiologiques fiables
• Pas d'évolution favorable en ambulatoire : selon l'antibiothérapie initiale :
  • Si elle ne couvrait pas le Pneumocoque ⇒ couvrir Pneumocoque (changement d'antibiotique dans ce sens)
  • Si elle couvrait le Pneumocoque, l'Haemophilus et les intracellulaires (pristinamycine, télithromycine ou FQAP) ⇒ hospitalisation
• Pas d'évolution favorable en hospitalisation : réévaluation

1. Complication :
   • Épanchement pleural :
     • Clinique + TLT
     • Ponction nécessaire : para-pneumonique OU purulent ?
   • Abcès
   • Obstacle endo-bronchique :
     • À évoquer si trouble de ventilation ou pneumonies récidivantes dans le même territoire (corps étranger, tumeur…) ⇒ endoscopie
2. Problèmes relatifs au traitement :
   • Mauvaise observance
   • Problème de pharmacocinétique (patient obèse, 3e secteur en réa ⇒ dosage des antibiotiques)
   • Troubles de l'absorption
   • Germe responsable hors spectre (imprévisible) :
     • Entérobactéries et staphylocoque oxa-R (institution, récemment hospitalisé, diabétique souvent traités par antibiotiques)
     • DDB infesté par le pseudomonas
     • Anaérobies (terrain favorisant les troubles de la déglutition)
     • BK (jamais de FQ en 1ère intention quand suspicion de TBK ⇒ négative la recherche de BK)
     • Pneumocystose révélatrice d'un SIDA
3. Erreur diagnostique :
   • Pneumopathie focalisée :
     • Embolie pulmonaire
   • Pneumopathie diffuse : PID aiguë ⇒ évoquer dans l'ordre :
     • Germe atypique
     • OAP fébrile (évoquer endocardite infectieuse)
     • Miliaire TBK
     • Pneumocystose
     • Lymphangite carcinomateuse
     • Pneumopathie d'hypersensibilité (médicamenteuse+++) et pneumopathie éosinophile
     • Manifestation pulmonaire d'une connectivite ou vascularite en poussée
   • Pneumopathie excavée :
     • Néoplasie bronchique (fumeur, image radiologique)
     • TBK pulmonaire (lobes supérieurs, si bacilloscopie négative ⇒ argument contre +++ car excavation = bacillifère)
     • Infarctus pulmonaire (AngioTDM +++)
     • Vascularite (manifestations extra-pulmonaires, bilan immunologique)
     • Aspergillose pulmonaire, histoplasmose
   • Persistance ou réapparition de la fièvre sous antibiothérapie ⇒ éliminer fièvre d'autre cause (veinite, infection de sonde urinaire, TVP, néoplasie, allergie médicamenteuse, colite post antibiothérapie …)

• Vaccinations : anti-grippale et anti-pneumococcique (les 2 peuvent être faites en même temps)

— Résumé basé sur l'item 151 du référentiel national (Français) du Collège des Enseignants en Pneumologie - 2017