• Ensemble d'infections pulmonaires à germes intra-cellulaires, réalisant le plus souvent un tableau de pneumopathies atypiques
• Sont exclus : viroses, parasitose (protozoaires, pneumocystis), mycoses (aspergillus) et …

• Pénétration d'un agent infectieux dans l'organisme ⇒ réponse immunitaire dont les modalités dépendent de la nature de l'agent
• Germes intra-cellulaires ⇒ réponse à médiation cellulaire principalement ⇒ destruction de la cellule infectée

• Fréquence : difficile à apprécier (difficulté diagnostic étiologique)
• Facteurs de gravité

• Bactéries (non pas virus) : matériel génétique complet ADN et ARN
• Sensibles aux antibiotiques
• Mais incapables de se développer sur milieu artificiel (seulement à l'intérieur de cellules)

Type de description : Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae

• Pneumonie atypique du sujet jeune
• Épidémies cycliques (collectivités)
• Incubation longue (12 à 14 jours)
• Début souvent progressif :
  • Syndrome pseudo-grippal (malaise général, myalgies, céphalées, fièvre quasi constante, frisson)
  • Pharyngite
  • Adénopathies cervicales
• Tous constante, opiniâtre, parfois quinteuse
• Douleur thoracique
• Otalgies parfois violentes
• Rales bronchiques, parfois humides
• Images radiologiques : surtout basales hilifuges, nettes entre J4 et J16
• Leucocytes normaux ou légèrement élevés (10 à 15.000), neutropénie plus significative mais rare
• Certitude :
  • Directe : culture sur milieu spécial (6 semaines)
  • Indirect : ascension significative du taux d'Ac spécifiques sur 2 prélèvements à 3 semaines intervalle
• Évolution bénigne le plus souvent, chez le sujet jeune non taré
• Rechute/récidive dans 10% des cas
• Complications rares : pleurales, ORL, cutanées, neurologiques (polynévrites, méningoencéphalites), myocardiques et péricardiques exceptionnelles

• Anamnèse :
  • Profession exposée, vie en collectivité
  • Contact avec des insectes, rongeurs et ruminants domestiques
  • Insalubrité des système de climatisation, des installations sanitaires et des respirateurs
• Radio-clinique :
  • Tableau de pneumonie atypique (début progressif, syndrome pseudo-grippal, toux sèche durant plus de 15 jours)
  • Syndrome interstitiel réticulo-micronodulaire discret (peu denses, non confluents, prédominant aux hiles et aux bases) ; épaississement des gaines bronchovasculaires (aspect de verre dépoli aux bases) ; trainées hilifuges
• Arguments biologiques

• Rarement fait, traitement souvent probabiliste
• Isolement d'un germe prédominant (sang, liquide pleural, expectoration ⇒ rendement médiocre, fibroaspiration ou ponction transtrachéale)
• Mycoplasma pneumoniae :
  • Direct : culture sur milieu spécial (6 semaines)
  • Indirect : ascension des Ac spécifique (3 semaines intervalle)
• Chlamydia psittaci :
  • Direct : isolement (labo très spécialisé)
  • Sérodiagnostic du groupe Chlamydia : Ac maximaux en 3 à 4 semaines
• Legionella pneumophila :
  • IFD (en quelques heures) : sur biopsie pulmonaire, liquide pleural ou sécrétions
  • Sérologie (3 semaines d'intervalle)
  • Culture sur milieu spécial (2 à 15 jours)
  • Antigène urinaire
• Coxiella burnetti (pseudo-Rickettsies) :
  • Mise en évidence (labo très spécialisé)
  • Mise en évidence d'Ac par microagglutination

• Autres agents pathogènes (virus, bactéries, parasites, tuberculose)
• Pneumopathies non infectieuses (PID…)
• Cancer

Voir Étude clinique

• Déclaration obligatoire
• Découverte en 1976 (épidémie lors d'un congrès d'anciens combattants à Philadelphie)
• 2 à 15% des pneumonies communautaires (USA et UE)
• Contamination par l'eau colonisée inhalée (brumisation, aérosolisation, climatisation, douche…) ; pas de contamination inter-humaine
• Incubation de 2 à 10 jours, moins chez l'immunodéprimé
• Pneumonie avec syndrome infectieux et signes respiratoires, pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire
• Symptômes extra-respiratoires possibles :
  • Neurologique : confusion, agitation, céphalées
  • Digestif : diarrhée
  • Rénal : oligurie, protéinurie, hématurie, rarement insuffisance rénale aiguë
• Diagnostic :
  • Recherche d'Ag bactériens (urines) : spécificité > 95%, sensibilité proche de 80% dès le début de la maladie, résultat rapide
  • Sérologies : intérêt épidémiologique
  • Mise en évidence du germe par IFD
  • Détection génomique (PCR) : recherche

• 10 à 15% des pneumonies communautaires
• Contamination directe par les déjections d'oiseaux (réservoir de germes)
• Début parfois brutal, ou progressif en quelques jours
  • Toux
  • Température modérée
  • Malaise général, myalgies parfois
  • Amaigrissement de quelques Kg possible
• Sous-crépitants aux bases
• ADP hilaires possibles
• Biologie :
  • Hyperleucocytose avec hyper-PNN souvent
  • Isolement du germe
  • Recherche d'Ac spécifiques (élévation à partir de la première semaine, max à 3 ou 4 semaines, puis dégresse et devient nul vers la 10e semaine)

• Agent de la fièvre Q (zoonose)
• Prévalence mal connue car maladie souvent bénigne et asymptomatique
• Contamination aérienne ou cutanée, plus souvent à partir de ruminants domestiques (principal réservoir)
• Incubation 1 à 3 semaines
• Signes non spécifiques :
  • Syndrome pseudo-grippal (asthénie, fièvre, frissons, céphalées, arthralgies)
  • Pneumonie atypique, avec parfois détresse respiratoire
  • Atteinte hépatique
  • Parfois : péricardite, myocardite, méningo-encéphalite, éruption cutanée
• Diagnostic :
  • Isolement sur culture cellulaire (5 à 7 jours de culture)
  • Sérologie +++, techniques multiples (IFI = technique de référence), recherche d'Ac sérique doit se faire entre J7 et J20

1. Sans critère de gravité : Macrolide (Érythromycine 1 MUI 3x/j ou autre)
2. Avec facteur de risque et/ou critère de gravité : Quinolone (Lévofloxacine 500 mg 2x/j, attention aux effets secondaires (convulsions, troubles du rythme…))
3. Durée du traitement :
   • 7 jours minimum en ambulatoire, 10 jours avec facteur de risque ou signe de gravité

• Évaluation après 48h de traitement bien conduit :
  • Pas d'amélioration ⇒ réajustement
  • Après 6 jours ⇒ hospitalisation, diagnostic reconsidéré

1. Legionella pneumophila : Macrolide ou Quinolone (Ciprofloxacine)
2. Mycoplasma pneumoniae : Tetracycline, Macrolide, Quinolone
3. Chlamydia psittaci : Tetracycline 1,5 g/j, prolongé
4. Coxiella burnetti :
   • Forme aiguë : Tetracycline (doxycycline), Cotrimoxazole si contre-indication (femme enceinte notamment)
   • Forme chronique : Doxycyline seule ou associée à une fluoro-quinolone pendant au moins 3 ans ; n'arrêter qu'après contrôle sérologique ; contrôles réguliers pour détecter les rechutes

1. Legionella pneumophila :
   • Qualité microbiologique de l'eau, à l'hopital (aérosols, humidificateurs, oxygénothérapie) et au domicile (hygiène et entretient)
2. Coxiella burnetti :
   • Hygiène et bonnes pratiques d'élevage
   • Lutte contre les tiques
   • Masques pour les personnels d’abattoirs
   • Éviter le lait cru chez la femme enceinte
   • Vaccination des personnels exposés (laborantins, éleveurs, vétérinaires, employés d’abattoirs…)
3. Mycoplasma pneumoniae :
   • Aucune méthode, pas de vaccination ni d'antibiothérapie prophylactique (inefficace)
4. Chlamydia psittaci :
   • Adjonction de tétracycline à la nourriture des oiseaux

• Lors d'une pneumonie, l'antibiothérapie est une urgence relative et ne doit pas être retardée par les examens para-cliniques
• Le traitement initial repose donc sur l'analyse du tableau, de la gravité et des facteurs de risque

— Résumé basé sur le cours de Pr. Zitouni