• Espace pleural = cavité virtuelle à pression négative ⇒ maintient le poumon en expansion
• Liquide pleural : constamment sécrété et résorbé (5-20 cc/j) ⇒ permet le glissement
• Déséquilibre sécrétion/réabsorption ⇒ pleurésie (une pleurésie est toujours pathologique)
• Mécanismes :
  • Transsudat = anomalie mécanique :
    • Déséquilibre entre pressions hydrostatiques (insuffisance cardiaque, hypertension portale) et oncotique (hypoalbuminémie par syndrome néphrotique, insuffisance hépato-cellulaire ou dénutrition sévère)
    • Augmentation de la dépression pleurale (atélectasie)
    • Passage de liquide d'ascite vers la cavité pleurale (puits de Ranvier)
  • Exsudat = agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique

• Douleur thoracique, exacerbée à la respiration, la toux et parfois la pression pariétale
• Dyspnée
• Toux sèche, au changement de position
• Hyperthermie (pneumonie sous-jacente)
• Radiographie (découverte fortuite)

Tous ces signes cliniques peuvent manquer (pleurésie minime < 500 cc)

1. Radiographie thoracique :
   • Opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans = épanchement libre
   • Autres aspects :
     • Poumon blanc refoulant (≠ atélectasie totale ⇒ signes de refoulement/signes de rétraction)
     • Épanchement partiellement cloisonné (visible derrière la coupole au cliché de profil)
     • Épanchement sous pulmonaire (augmentation de la distance poumon-poche à air gastrique (≥ 15 mm), surélévation de la coupole droite)
     • Épanchement cloisonné (image médiastinale, arrondie, épanchement scissural, épanchement arrondi postérieur suspendu)
2. Échographie thoracique :
   • Image anéchogène
   • Utile pour les épanchements cloisonnés, différentier d'un collapsus, repérage et guidage des ponctions difficiles
3. TDM thoracique :
   • Pas indispensable en urgence sauf suspicion d'hémothorax ou d'embolie pulmonaire
   • Permet de rechercher des signes d'orientation étiologique (plaques pleurales, nodules ou masses, lymphangite carcinomateuse…)

• Tous épanchement doit être ponctionner, sauf :
  • Faible abondance (risque > bénéfice)
  • Insuffisance cardiaque gauche : pas en première intention, sauf si : unilatéral/asymétrique, douleurs pleurale ou fièvre, non réponse au traitement de l'insuffisance cardiaque
• La ponction doit se faire en urgence si :
  • Épanchement fébrile (visée étiologique et parfois évacuation si épanchement para-pneumonique)
  • Suspicion d'hémothorax
  • Mauvaise tolérance clinique
• Ne pas évacuer tout le liquide d'emblée car :
  • Laisser du liquide facilite la pose secondaire d'un drain thoracique ou la réalisation d'une thoracoscopie
  • Même si l'épanchement est mal toléré, en général évacuer 1 ou 2L suffit à soulager le patient
• Évacuer tout le liquide si :
  • Intérêt pour l'enquête étiologique (vider avant une TDM pour mieux étudier le parenchyme)
  • Épanchement para-pneumonique non cloisonné

1. Macroscopie :
   • Tout épanchement qui n'est pas franchement citrin et clair est à priori exsudatif
   • Purulent (fétide dans les empyèmes à anaérobies)
   • Hémorragique : pas toujours synonyme d'hémothorax ; context post-traumatique ⇒ hématocrite pleurale ; si non, premier diagnostic = néoplasique
   • Lactescent : oriente vers un chylothorax
2. Examens biologiques de première intention :
   • Biochimie : protide et LDH
     • Protides < 25 g/l ⇒ transsudat ; > 35 g/l ⇒ exsudat
     • Entre 25 et 35 g/l : critères complémentaires (de Light)
       • LDH > 200 UI/L OU protides pleuraux/sériques > 0,5 OU LDH pleuraux/sériques > 0,6 ⇒ exsudat
   • Cytologie :
     • Leucocytes : en général < 1000/µl dans les transsudats, > 1000/µl dans les exsudats
     • Lymphocytaire : TBK, néoplasique, lymphome, chylothorax, rhumatoïde…
     • PNN : infections (para-pneumonique, réaction à des foyers infectieux sous-phréniques…), EP aiguë, pancréatite aiguë
     • PNE : PNO, hémorragique, médicamenteuse, parasitaire, asbestosique bénigne, cancer…
     • Cellules tumorales :
       • Permettent d'affirmer la nature néoplasique
       • Suffisantes si cancer connu, histologie indispensable si non
       • Immunohistochimie possible (orientation)
   • Bactériologie :
     • Recherche de germes pyogènes habituels (examen direct, culture aérobie et anaérobie)
     • Recherche de mycobactéries (examen direct et culture)
3. Examens biologiques de deuxième intention :
   • pH pleural : < 7,20 ⇒ justifie un drainage pour certains auteurs (discuté), en cas d'EPL fébrile pas typiquement purulent, bactériologie négative
   • Hématocrite : pleurale/sanguine > 0,5 ⇒ hémothorax vrai
   • Amylase : élevée en cas de pathologie pancréatique et sous-phrénique
   • Glucose :
     • Pleurésie rhumatoïde : taux normal (> 0,5 glycémie) ⇒ peu probable
     • Présence de bactéries : abaissé
   • Triglycérides :
     • Liquide lactescent et Tg > 1,1 g/L (1,2 mmol/L) ⇒ confirme le chylothorax

• Épanchement associé à une pneumonie ⇒ ponction immédiate
  • Distinguer un EPL para-pneumonique “compliqué” d'un “non compliqué”
• Épanchement dans un contexte traumatique ⇒ ponction immédiate
  • Poser le diagnostic d'hémothorax
• Épanchement chez un cancéreux connu ⇒ recherche de cellules tumorales

• Embolie pulmonaire : toujours évoquer cette hypothèse surtout avec un tableau compatible

• Évaluer les fonctions cardiaque, hépatique et rénale

• Toujours éliminer en premier lieu un cancer ⇒ histologie indispensable
• Biopsie pleurale à l'aveugle :
  • En première intention seulement si suspicion de TBK pleurale (lésions diffuses)
  • Nombreux faux négatifs dans les EPL néoplasiques (atteinte souvent discontinue)
• Thoracoscopie :
  • Rendement diagnostic dans le néoplasique ≥ 85%
  • Quelques faux négatifs liés aux adhérences empêchant l'exploration complète de la cavité pleurale
• Enquête négative ⇒ surveillance prolongée (néoplasie +++)

1. Insuffisance cardiaque gauche : tableau clinique et radiologique le plus souvent évocateur (ICG, signes de surcharge)
2. Cirrhose :
   • EPL typiquement : indolore, bien toléré (sauf si abondant), unilatéral ou prédominant à droite
   • Si douloureux, fébrile ou bilatéral (en l'absence de syndrome œdémato-ascitique) ⇒ pousser les explorations
3. Syndrome néphrotique : bilatéral et symétrique
4. Atélectasie : majoration de la pression négative intra-pleurale, rarement abondant
5. Embolie pulmonaire : peut donner des EPL transsudatifs

• Selon la fréquence : poumon, sein, œsophage, colon…
• Primitif méconnu dans 10% des cas
• EPL abondant et récidivant, séro-hématique, rosé ou citrin
• TDM après évacuation du liquide : masse, épaississement pleural irrégulier, bougeons pleuraux, lâcher de ballons, lymphangite, adénomégalies…
• Cellules tumorales retrouvée dans moins de 30% des cas :
  • N'affirme la nature néoplasique que si cancer connu ou découvert au cours de l'exploration
  • Si non, il faut une confirmation histologique
• Biopsie à l'aveugle (rendement < 50%) ; thoracoscopie : rendement excellent

Mésothéliome :

• Arguments en faveur :
  • Exposition à l'amiante, même faible ; non retrouvée dans 20 à 40% des cas
• Asymptomatique au début, puis souvent douloureux (stade avancé)
• Imagerie :
  • Festonnement pleural, épaississement diffus ; évocateur surtout si circonférentiel (atteinte de la plèvre médiastinale et du péricarde)
  • Rétraction de l'hémithorax
  • Signes d'exposition à l'amiante parfois associés (plaques pleurales calcifiées)
• Liquide citrin ou séro-hématique, formule aspécifique
• Biopsies indispensable pour affirmer le diagnostic (thoracoscopie +++)

1. Pneumonies bactériennes : ponctionner pour distinguer :
   • EPL para-pneumonique “non compliqué” :
     • Liquide clair, peu abondant, stérile (examen direct et culture), pH > 7,2
     • ⇒ Simple antibiothérapie (évacuation optionnelle)
   • EPL para-pneumonique “compliqué” (pleurésie purulente) :
     • Liquide trouble ou purulent ou abondant ou cloisonné ou présence de germe (examen direct ou culture) ou pH < 7,2 (discuté) ou LDH > 1000 ou glycopleurie < 2,2 mmol/L
     • ⇒ Antibiothérapie + évacuation du liquide (ponctions itératives si pas de cloisons, drainage, thoracoscopie de débridement, pas de consensus sur la place du lavage ou de la fibrinolyse pleurale)
2. Pneumonies virales : épanchement peu abondant, lymphocytaire ou mixte, non spécifique ; avec parfois péricardite (pleuro-péricardite virale)
3. Pleurésie tuberculeuse :
   • Pleurésie séro-fibrineuse (à distinguer du pyopneumothorax tuberculeux = rupture d'une caverne dans la plèvre ⇒ caséum riche en BK), qui peut survenir au décours immédiat (6 à 12 semaines) d'une primo-infection, ou à distance (réactivation d'un foyer ancien)
   • Cliniquement aspécifique : début progressif, fièvre modérée, amaigrissement, IDR positive (négative chez 30% des immunocompétents ⇒ n'exclue pas le diagnostic)
   • Peu ou pas de lésions parenchymateuses
   • BK de l'expectoration exceptionnellement positive
   • Liquide exsudatif riche en protéines, lymphocytaire (parfois mixte au tout début), BK à l'examen directe rarissime, culture + dans 30% des cas
   • Biopsie à l'aveugle +++

1. Embolie pulmonaire :
   • 20% des EP s'accompagnent d'EPL
   • Peu abondant, citrin ou séro-hématique, formule aspécifique
   • Peut être transudatif dans 20% des cas
2. Pleurésies bénignes liées à l'amiante :
   • Diagnostic d'exclusion
   • EPL volontiers à bascule, lymphocytaire non spécifique
   • Suspecté devant exposition à l'amiante, plaques pleurales +/- calcifiées
   • Toujours penser au mésothéliome ⇒ histologie +++ (thoracoscopie)
3. Post-traumatique
4. Rupture œsophagienne : à gauche, avec présence quasi constante d'un niveau liquidien
5. Pathologie sous-diaphragmatique (pancréas +++)
6. Maladie de système (LED et PR +++)

— Résumé basé sur l'item 202 du référentiel du collège des enseignants de pneumologie (Épanchement pleural), mise à jour 2017