• Désordre inflammatoire chronique des VA, nombreuses cellules et éléments jouent un rôle (mastocyte, éosinophiles et lymphocytes T)
• Inflammation ⇒ hyper-réactivité bronchique ⇒ épisodes récurrents de symptômes (sibilants, dyspnée, oppression thoracique, toux) surtout nocturnes et au petit matin
• Accompagnés d'obstruction des VA diffuse, variable, réversible soit spontanément ou après traitement
• Maladie multifactorielle :
  • Terrain prédisposé (atopie)
  • Environnement (allergènes, agents infectieux, pollution)
  • Dysfonctionnement du système nerveux autonome (au moins partiellement en cause dans l'HRB non spécifique)
• Ces mécanismes concourent au développement de l'inflammation

Indispensable pour la mise en place d'une stratégie thérapeutique

• Infiltration de la muqueuse bronchique par des cellules inflammatoires (éosinophiles, neutrophiles, lymphocytes et cellules mono-nuclées)
• Hypertrophie du muscle lisse
• Épaississement de la paroi bronchique
• Hyperplasie des cellules glandulaires, hypersécrétion et bouchons muqueux
• Dénudation de l'épithélium

• Bronchospasme (contraction des muscles lisses) réversible
• Œdème de la muqueuse : dilatation capillaire (du à l'inflammation qui est constante, même en période d'apparente rémission), infiltration cellulaire polymorphe
• Sécrétions endobronchique : par extravasation et hypersécrétion des glandes à mucus, est mal éliminé (épais, bouchons muqueux)

• Réaction bronchique exagérée (bronchoconstriction) lors de l'exposition à des stimuli naturels (froid, exercice) ou à des agents agonistes (acétylcholine, métacholine, histamine)
• Nécessaire mais pas suffisante pour définir l'asthme (présente chez la quasi totalité des asthmatiques, 50% des rhinites allergiques, quelques bronchitiques chroniques et de rares sujets normaux)
• Due principalement -chez l'asthmatique- à l'hypertonie vagale du para-sympatique (⇒ hypersécrétion et bronchoconstriction), mais aussi à l'inflammation des VA et à des anomalies du muscle lisse bronchique

1. Rôle du Système Nerveux Autonome :
   • Système cholinergique : plus important, broncho-constricteur et hypersécrétant
     • Arc réflexe : récepteurs irritants de l'épithélium bronchique, mais aussi nasal et laryngé ⇒ nerf vague (X) ⇒ relai ganglionnaire ⇒ paroi bronchique ⇒ récepteurs muscariniques M3 du muscle lisse et des glandes
   • Système adrénergique : anatomiquement moins important
     • Récepteurs β2 adrénergiques sur muscle lisse, cellules épithéliales et cellules glandulaires
     • Récepteurs α adrénergiques sur muscle lisse
     • Stimulation ⇒ bronchodilatation, sécrétion, inhibition de la libération des mastocytes
   • Système de régulation non-adrénergique non-cholinergique :
     • Action complexe (bronchoconstriction, dilatation, régulation du mucus)
     • Nombreux neurotransmetteurs peptidiques
     • Fibres afférentes non myélinisées (fibres C) provenant des terminaisons nerveuses sensitives intra-épithéliales
     • SNANC excitateur (broncho-constricteur) : substance P, neurokinines A, B et K, CGRP (calcitonin gene-related peptid)
     • SNANC inhibiteur (bronchodilatateur) : VIP (vasoactive intestinal peptide), peptides antidiurétiques libérés par la distension de l'OD, monoxyde d'azote (NO)
2. Mécanismes intra-cellulaires impliqués dans la contraction du MLB :
   • Augmentation brusque du Ca⁺⁺ intra-cellulaire après contacte avec un agent constricteur (acétylcholine par exemple) ⇒ contraction
   • AMPc et GMPc participent à la régulation

• Elle est, dans l'asthme, tardive, chronique et permanente
• Corrélée à la sévérité de l'asthme
• Responsable de la diminution de la lumière bronchique (œdème de la paroi) et potentialise l'HRB (augmente la sensibilité aux agressions physiques et/ou chimiques)
• Mécanisme immuno-allergique IgE et non IgE dépendant (70 à 80% des cas), et non immunologique (lié au SNA)

1. Mastocytes :
   • Cellule starter de la réaction IgE-dépendante
   • Plus nombreux chez l'asthmatique, et souvent dégranulés
   • Prédominent dans la sous-muqueuse, sous la membrane basale et à proximité des structures vasculaires et des glandes sous-muqueuses, parfois aussi en intra-épithélial
   • Dégranulation en 2 étapes distinctes mais intriquées :
     • Phase aiguë - réponse immunitaire immédiate :
       • Libération d'histamine, PDG2 et LT4 ⇒ bronchoconstriction, œdème des VA et hypersécrétion
     • Phase tardive - réponse immunitaire tardive :
       • Par libération de médiateurs chimiotactiques et de cytokines (GM, CSF, IL5, TNFα) ⇒ accumulation de PNB, PNE, macrophages et plaquettes
       • Puis, ces cellules libèrent d'autres médiateurs ⇒ inflammation chronique
2. Lymphocytes :
   • Infiltrent de façon quasi constante chez l'asthmatique la lamina propria et parfois l'épithélium
   • Essentiellement des LTHelper-2, sécrétant des cytokines contrôlant :
     • Synthèse des IgE (IL4, IL13) : prolifération et différenciation du LB en plasmocyte (sécrète des IgE spécifiques)
     • Chimiotactisme, prolifération et/ou différenciation et activité locale d'autres cellules (PNE (IL3, IL4, IL5, GM-CSF), PNB et mastocytes)
     • Indution de molécules d'adhésion au niveau de l'épithélium et de l'endothélium
3. PNE :
   • Infiltrent la muqueuse même sans composante allergique, parfois aussi on en retrouve en intra-épithélial
   • Libèrent des médiateurs lipidiques broncho-constricteurs (LTC4, PAF) et des protéines cytotoxiques (Eosinophilic Cationic Protein, Major Basic Protein) ⇒ activité cytotoxique sur le revêtement bronchique
   • Certaines cytokines des cellules épithéliales les attirent, les activent et prolongent leur survie (GM-CSF)
4. Macrophages et monocytes :
   • Infiltrent la muqueuse chez l'asthmatique
   • Jouent un rôle dans l'amplification et la pérennisation de la crise, et la survenue de réactions retardées (médiateurs chimiotactiques et cytotoxiques)
5. PNN
6. Plaquettes :
   • Attirent les PNE par la libération du PF4
   • Causent des microthromboses
7. Cellules résidents :
   • Cellules épithéliales :
     • Précocement lésée (dénudation de l'épithélium ⇒ influence la survenue de l'HRB)
     • Sécrètent des médiateurs (modulation de la broncho-constriction)
   • Cellules endothéliales et molécules d'adhésion : peut sécréter des puissants agents vasomoteurs et pro-inflammatoires ; intervient dans le recrutement et l'activation de leucocytes par l'intermédiaire de molécules d’adhésion

• Prédisposition génétique
• Aspergillose broncho-pulmonaire allergique
• Infections respiratoires virales
• Atteinte des VAS (rhinite et rhinosinusite)
• Pollution et allergènes
• Intolérance à l'aspirine
• Facteurs hormonaux (puberté, menstruations, grossesse)
• RGO
• Vascularites
• Facteurs psychiques et endogènes (exagération de l'HRB)

Connaissances de la physiopathologie ⇒ voies de recherche de thérapies “ciblées” sur les “acteurs (cellules)” des différentes étapes de l'inflammation bronchique.