Définition radiologique : diffusion dans un ou plusieurs organes (poumons dans ce cas) d'éléments nodulaires de petite taille d'origine tuberculeuse

• Agent causal : M. tuberculosis
• Peut faire suite à :

1. Primo-infection :
   • S'observe surtout chez le sujet jeun (enfant, adulte jeune)
   • La miliaire est intimement liée à la PIT, survient en général dans les 2 ans (quelques mois après le virage tuberculinique)
   • Peut s'accompagner ou être suivie d'une TEP
2. Tuberculose pulmonaire :
   • Surtout chez l'adulte
   • Soit secondaire à un foyer évolutif, ou à un foyer discret et méconnu

• Dissémination :
  • Hématogène : plus fréquente, explique la diffusion des lésions, habituellement à partir d'un foyer caséeux pré-existant (effraction vasculaire)
  • Bronchogène : soit ouverture d'une caverne ou fistulisation d'un ganglion, habituellement unilatérale voir localisée
  • Lymphatique : très rare
• Facteurs favorisant : surmenage, sous-alimentation, déficit immunitaire, puberté, grossesse, BCG-, éthylisme chronique, diabète, maladie anergisante, toxicomanie, précarité

1. Interrogatoire : éléments de présomption
   • Absence de BCG
   • ATCD de tuberculose pulmonaire, osseuse, uro-génitale
   • Terrain favorisant
   • Notion de contage
2. Signes généraux :
   • Tableau le plus souvent aigu, parfois chronique et frustre (asthénie, amaigrissement, céphalées, fièvre)
   • Parfois atypique : nausée, diarrhée, fièvre
   • Parfois aussi : état septicémique (prédominance des signes infectieux : frissons, sueurs, fièvre oscillante, collapsus)
3. Signes respiratoires :
   • Variables (absents, jusqu'à formes asphyxiques, hémoptoïques, voir pleurales)

• Rechercher des signes de dissémination extra-pulmonaire :
• Méningite : rare depuis le BCG, forme grave, signes méningés classiques +/- signes généraux
• Atteinte des séreuses
• Atteinte des amygdales et du larynx : dysphonie et dysphagie (présence de granulation miliaires)
• Troubles hématologiques : polyglobulie, thrombopénie, leucopénie, réaction leucémioïde, rarement aplasie médullaire (atteinte de la moelle)

• Plus rare
• Même tableau, en plus d'autres signes plus spécifiques (hémoptysie, cathare…)
• Même si en théorie, elle ne s'accompagne pas de dissémination extra-pulmonaire, elle implique la même conduite à tenir
• Image plutôt unilatérale (prédominance), parfois macro-nodulaire (difficile de faire la différence avec une bronchopneumonie tuberculeuse)

• Affirme le diagnostic de miliaire
• A répéter au moindre doute, car la clinique peut précéder les images
• Aspect typique : micro-nodules peu denses, régulièrement répartis à la totalité des 2 champs pulmonaires
• Aspects atypiques : macro-nodules, moins réguliers, réticulations, répartition inégales
• Images associées : PIT (grande valeur étiologique), péricardite, pleurésie

Dès que la miliaire est individualisée, une double enquête s'impose, visant à :

• Prouver la maladie tuberculeuse
• Faire le bilan de la dissémination

1. IDR à la tuberculine :
   • Souvent négative chez l'adulte, ou faiblement positive
   • Valeur si notion de virage
2. Bactériologie :
   • Examen directe, positif dans seulement 1/3 des cas
   • Culture (permet de réaliser des tests de sensibilité dans un second temps)
3. Bilan biologique :
   • FNS souvent normale, ou hyperleucocytose avec polynucléose
   • VS accélérée
   • Hémocultures souvent négative
   • Bilan rénal et hépatique (recherche de signes d'atteinte)
4. Autres : selon les signes d'appel, à la recherche d'autres atteintes qui ont une grande valeur diagnostic (permettent de compléter la recherche bactériologique)
5. Ponction biopsie hépatique : intérêt diagnostic (atteinte histologique hépatique fréquente) (non faite en pratique, en Algérie)

• Intérêt : diagnostic, pronostic et évolutif (certaines localisations nécessitant une surveillance particulière) ⇒ examens systématiques

1. Dissémination choroïdienne et méningée :
   • Fond d'œil (tubercules de Bochut : taches blanchâtres)
   • Ponction lombaire (hyper-albuminorachie, hypo-glycorachie, hypo-chlorémie)
2. Atteinte des séreuses :
   • Examen clinique, radio, ECG
3. Atteinte rénale :
   • Recherche répétée de BK dans les urines (direct + culture)
4. Atteinte génitale, ostéo-articulaire, laryngo-pharyngée :
   • Examen clinique, examen ORL

1. Nourrisson : miliaire post-primaire. AEG, troubles digestifs et risque de déshydratation. Complication majeur : diffusion méningée
2. Enfant : tableau proche de l'adulte. ADP de la PIT souvent retrouvés
3. Vieillard : rarement aiguë. Secondaire à une TBK ancienne

1. Confirmer la miliaire :
   • Éliminer ce qui n'est pas une miliaire à la radiographie : artéfacts radiologiques, aspect de pseudo-miliaire chez les obèses et la femme enceinte
2. Miliaire aiguë :
   • Miliaire infectieuse :
     • Pyogènes : staphylocoque, brucellose, mycoplasme
     • Virus : grippe (macro-nodules à la radio, nettoyage rapide)
     • Champignons et parasites
   • Lymphangites carcinomateuses et hémopathies
   • Maladies générales non cancéreuses : sarcoïdose dans certaines formes aiguës fébriles, connectivites (surtout LES et PAN)
   • Alvéolite allergique extrinsèque : miliaire + crises dyspnéïsantes sifflantes fébriles, 6 à 8h après le contact, râles crépitants
3. Miliaire sub-aiguë ou chronique :
   • Pneumoconioses :
     • Silicose : profession exposée (sableurs, mineurs, céramistes), miliaire à grains de taille variable en “tempête de neige”, avec (dans les cas typiques) des opacités pseudo-tumorales ou des calcifications ganglionnaires en coquilles d'œufs
     • Bérylliose : rare, profession exposée (silicate de béryllium), images micro-nodulaires et hypoxie (trouble du transfert alvéolo-capillaire)
   • Sarcoïdose : micro-nodules bilatéraux, prédominant aux sommets, avec adénopathies hilaires et médiastinales
   • Maladies de système : sclérodermie, histiocytose
   • Miliaire carcinomateuse : lymphangite carcinomateuse, leucoses, LMH
   • Miliaire cardiaque : insuffisance ventriculaire gauche, aspect floconneux, bilatéral, symétrique, hillifuge
   • Miliaire post-hémoptoïque : traduisent une hémosidérose (fréquente dans le rétrécissement mitral hémoptoïque)

1. Buts : guérir, couper la chaine de transmission, éviter les résistances
2. Moyens :
   • Traitement de catégorie I : 2 RHZE/4 RH
   • Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j de prednisone, pendant 3 à 6 semaines
   • Mesures de réanimation
3. Indications :
   • Hospitalisation
   • Antituberculeux dès la suspicion (sans attendre la confirmation bactériologique qui peut prendre plusieurs semaines)
   • Corticothérapie : formes suffocantes, atteinte pleurale, atteinte méningée
   • Dépistage de l'entourage toujours indiqué
4. Résultats et surveillance : voir le cours Tuberculose : Les catégories de malades et les régimes thérapeutiques

• Vaccination par le BCG
• Traitement des PIT et des autres formes (surtout contagieuses)

— Résumé basé sur le cours de Dr Benazzouz (DEMS 2017)