• Mésothéliome Pleural Malin (MPM) = Tumeur agressive, développée à partir des cellules mésothéliales de la plèvre
• Rare, mais incidence en augmentation (utilisation massive d'amiante)
• Pronostic sombre, médiane de survie < à 1 an, fonction de l'extension de la maladie ⇒ diagnostic précoce +++

• Épidémiologique : augmentation de l'incidence les deux prochaines décennies
• Médico-légal : maladie professionnelle et réparation
• Pronostic : sombre, surtout quand diagnostic tardif
• Médical : on est passé d'un fatalisme réel, à de nouveaux espoirs :
  • Chirurgie acceptable
  • Nouvelles drogues et associations efficaces
  • Émergence des biothérapies
  • Nouvelles modalités de radiothérapie
  • Stratégies multidisciplinaires concertées

• Rare avant l'ère industrielle
• Incidence croissante depuis la 2e guerre mondiale (large recours à l'amiante dans l'industrie)
• Relation de causalité clairement établie entre amiante et MPM
• Rares causes environnementales (observation en Turquie de formes liées à l'exposition à l'érionite)
• Très longue latence caractéristique entre exposition et apparition du cancer (20 à 40 ans) ; risque quasi-nul les 15 premières années après le début de l'exposition
• Touche 2 à 6 fois plus les hommes que les femmes, souvent entre 50 et 70 ans
• Pas de corrélation au tabac
• L'exposition est retrouver dans 90% des cas chez l'homme, et seulement 50% chez la femme ; 20 à 30% des sujets sont exposés de façon accidentelle ou multiples et inconnues

1. Amiante :
   • Principal agent causal
   • Deux types de fibres cancérigènes : amphiboles plus longues et plus fines, et chrysotiles (degré d'oncogénicité moindre)
2. Virus simien 40 (SV40) :
   • Oncogène potentiel par blocage de gènes suppresseurs de tumeurs
   • ADN viral retrouvé dans de nombreuses tumeurs (os, cerveau, lymphomes, MPM et lésions prolifératives atypiques superficielles non invasives de mésothéliome)
   • Rôle dans la genèse du MPM controversé et non clairement démontré
3. Radiations ionisantes : très rares cas
4. Terrain génétique :
   • Suggéré par l'observation des cas familiaux en Turquie dus à l'exposition environnementale à l'érionite
   • Semble être autosomique dominant
   • Pas de gène candidat prédisposant clairement identifié

• Facteurs métrologiques :
  • Les fibres plus longues et plus fines sont les plus dangereuses
  • Pénètres en profondeur, érodent le mésothélium de surface (destruction, inflammation, réparation)
  • Induisent des phénomènes cicatriciels (plaques) et parfois cancéreux (MPM)
• Altérations cellulaires :
  • Les fibres interfèrent avec les phénomènes de mitoses ⇒ aneuploïdie et autres dommages chromosomiques
  • Libération de radicaux libres oxygénés toxiques par les cellules lésées ⇒ lésions génétiques
  • Les fibres induisent des réactions de phosphorylation ⇒ augmentation l'expression d'une réponse précoce à plusieurs proto-oncogènes

• Diagnostic anatomopathologique réputé difficile ⇐ nombreuses cases d'erreurs par excès et par défaut

1. Macroscopie :
   • Présentation évocatrice mais beaucoup d'autres tumeurs malignes peuvent se présenter de façon similaire (thymomes, carcinomes, lymphomes, angiosarcomes…)
   • Les anomalies endoscopique :
     • Vont de simple granulations minimes à des épaississements diffus (pariétaux et/ou viscéraux) jusqu'à (à terme) devenir circonférentiel et incarcérer le poumon dans une gangue tumorale
     • La plèvre présente souvent un aspect mamelonné en surface
     • Épanchement pleural (souvent au premier plan, la cytologie ne peut apporter de certitude diagnostic)
   • Aspects rares :
     • MPM desmoplastique : aspect de fibrose pleurale diffuse, parfois calcifiée
     • Aspect de médiastinite nécrosante
   • Formes localisées : primordial à reconnaître, car peut bénéficier d'une cure chirurgicale (meilleur pronostic)
   • Pas d'invasion pulmonaire initialement (peut se présenter sous forme de masse intra-parenchymateuses exceptionnellement)
   • Peut envahir à terme :
     • Ganglions péri-hilaires
     • Gros vaisseaux et autres structures médiastinales
     • Péricarde (pariétal le plus souvent (1/3 des cas), viscéral et myocarde plus rarement)
     • Péritoine (directement à travers le diaphragme)
   • Métastases présentes dans 50% des cas, retrouvées à l'autopsie le plus souvent (sites les plus fréquents identiques au cancer bronchique) ; dissémination lymphatique
   • MPM associé dans 70% des cas à des plaques fibro-hyalines = témoin de l'exposition à l'amiante ; elles ne constituent pas des lésions pré-cancéreuses, mais le MPM se développe volontiers en bordure de ces plaques (⇒ guide les biopsies)
   • 25% des patients ont des lésions d'asbestose parenchymateuse
2. Microscopie :
   • Aspects très variés et trompeurs ; peut simuler :
     • Lésions bénignes (inflammatoires ou réactionnelles) : pleurésies cardiaques, infectieuses… (hyperplasies mésothéliales atypiques) ⇒ représente 13% des cas (après exclusion par la procédure de certification diagnostic)
     • Métastases pleurales : cancer bronchique et du sein = métastasent le plus souvent à la plèvre, prêtent le plus souvent à confusion à l'histologie

• Tableau de pleurésie non spécifique chez un homme
• AEG, amaigrissement, ascite, syndrome cave tardivement
• Signes de métastases extra-thracique exceptionnelles (rarement retrouvées du vivant du patient)

• Pleurésie le plus souvent unilatérale, +/- déplacement médiastinal
• Parfois : masse ou épaississement pleural + envahissement des scissures (sans épanchement)
• Signes radiologiques d'asbestose dans 20% des cas (plaques pleurales…)
• Stades avancés : engainement pulmonaire, déplacement médiastinal, élargissement médiastinal (développement tumoral, envahissement ganglionnaire, épanchement péricardique), jusqu'à érosion costale ou atteinte de la paroi associée à une volumineuse masse

• Idéalement après évacuation de l'épanchement
• On peut retrouver : épaississement pleural (92%) plus souvent aux bases, épaississement intra-scissural (86%), nodules/masses pleurales, jusqu'à atteinte tumorale diffuse encerclant le poumon avec rétraction
• Bilan d'extension loco-régional : envahissement pariétal, péricardique, diaphragmatique, médiastinal ⇒ stratégie thérapeutique

• Meilleur distinction entre tumeur et paroi (hypersignal significatif T1 et modéré T2)
• Valuation de l'envahissement médiastinal et diaphragmatique
• Meilleur classement des atteintes T3 et T4 (avec gadolinium)

TDM et IRM ne peuvent différencier précisément l'envahissement tumoral de l'inflammation non spécifique associée

• Doit se faire avant le talcage (inflammation non spécifique responsable d'une hyperfixation intense)
• Très sensible et spécifique pour différencier le MPM de lésions bénignes pleurales
• Bénéfice le plus important avec fusion des images anatomiques (TDM/IRM), surtout dans l'évaluation N et M

• Pleurésie exsudative, avec protides et LDH très élevés, prédominance lymphocytaire (LDH > 600 UI/L, plus que dans les autres pleurésies métastatiques) ; aspect visqueux (acide hyaluronique) ⇒ ne suffit pas au diagnostic
• Cytologie : n'apporte le diagnostic que dans 20 à 30% des cas (fait rarement la différence entre mésothéliome et adénocarcinome, ou entre mésothéliome sarcomatoïde et fibrosarcome ou hémangiopéricytome)
• Biopsie per-cutanée : rendement faible (20-23%)
• Combinaison des 2 : 35-40%
• Importance de l'immunohistochimie et de l'utilisation d'anticorps monoclonaux

• Indication principale : exploration d'une pleurésie exsudative chez un sujet ayant été en contact avec l'amiante
• Permet des prélèvements dirigés et sous contrôle visuel (cibler les dépôts anthracosiques “taches noires”)
• Plusieurs aspects (non spécifiques) :
  • Plus souvent : nodules/masses (aspect en grains de raisins caractéristique dans 10 à 15% des cas)
  • Épaississement pleura plus ou moins régulier peut être la seule anomalie ; parfois simple élevure localisée, pâle, blanchâtre, très dure et peu vascularisée (⇒ évoque malignité)
  • Pachypleurite d'aspect néoplasique (associée à nodules/masses) dans 1/3 des cas
  • Inflammation non spécifique (granulations, lymphangite, aspect congestif hypervascularisé) avec épaississement localisé
• Peut montrer des signes d'expositions à l'amiante (plaques)
• Intérêts :
  • Diagnostique : sensibilité et spécificité supérieure
  • Pronostique : mise en évidence de l'atteinte pleurale viscérale (facteur péjoratif)
  • Thérapeutique : symphyse par talcage (épanchement récidivant)
• Examen le plus sensible (95%), les échecs sont dus à l'impossibilité d'explorer la totalité de la cavité pleurale à cause des adhérences (envisager dans ce cas une thoracotomie)

• Tumeur très pléïomorphe : aspects variés et intriqués chez un même patient ⇒ diagnostic difficile
• Présence de microvillosités longue et fines = argument fort en faveur du diagnostic
• Immunohistochimie : nombreux marqueurs, sensibilités variables
  • Marqueurs exprimés : EMA (antigène épithéliale de membrane), calrétinine (marquage nucléaire), WT1, cytokératine 5/6, HBME-1 (anticorps contre les cellules mésothéliales), mésothéline
  • Marqueurs négatifs : ACE, TTF-1, B78.3, MOC-31, Ber-EP4, BG8 (glycoprotéine épithéliale)

• Tumeur de pronostic sombre ⇒ diagnostic précoce ⇒ de nombreux marqueurs ont été proposés
• Mésothéline (ou SMRP pour Soluble Mesothelin-Related Peptides) :
  • Première étude suggère sensibilité 84% et spécificité 100% pour SMRP comme marqueur diagnostique du MPM
  • Valeur seuil à 0,93 µM/l ⇒ sensibilité 80%, spécificité 83%
  • Taux élevé chez sujet exposé à l'amiante pourrait prédire le développement future de MPM
  • Pourrait aider au suivi sous traitement (associé au MPF)
  • Dosage SMRP seul insuffisant pour dépistage du MPM

• Trois modalités :
  • Diagnostique (thoracoscopie chirurgicale, biopsie, médiastinoscopie)
  • Palliative (pleurectomie, talcage, plus rarement dérivation pleuropéritonéale)
  • Curative (pleurectomie/décortication, pleuropneumonectomie extra-pleurale) ; but = résection de la totalité de la tumeur
• Mortalité opératoire ≈ 6%
• Plus souvent suivi d'un traitement adjuvant (chimiothérapie et/ou radiothérapie)
• RCP +++

• Aucune association n'est curatrice, mais plusieurs ont montré une amélioration de la qualité de vie (en situation palliative)
• Seule association à avoir montrer une amélioration de la survie : Platine + antimétabolite (Pemetrexed, Raltitrexed) ⇒ à considérer en premier lieux, à débuter sans attendre l'apparition de signes fonctionnels, dans le cadre d'essai clinique au mieux
• Aucune chimiothérapie de 2e ligne ne peut être recommandée actuellement (hors essai clinique)
• Arrêter en cas de progression, toxicité grade 3 ou 4, ou doses cumulées toxiques
• Arrêter après 6 cures en cas de réponse ou stabilité

• MPM réputé réfractaire, mais des études montrent que la sensibilité est dépendante de la ploïdie des cellules tumorales
• Difficulté balistique (configuration de la tumeur dans le thorax, poumon sous-jacent)
• Peut être utilisée en prévention au niveau des trajets de ponction/drainage, ou en antalgique dans certaines situations

• Évacuation de l'épanchement, symphyse pleurale
• Antalgie : opioïdes, AINS, anticonvulsivants (selon que la douleur est somatique par envahissement local, ou neurologique par envahissement des nerfs ou des vertèbres)
• Prise en charge psychologique

1. Immunomodulateurs : pas de recommandation en dehors d'essais cliniques
2. Thérapies ciblées : peu d'études (pas efficaces : thalidomide, gefitinib, imatinib ; études en cours : bavacizumab, acide suberoylanilide hydroxamique)
3. Thérapies cellulaires ou géniques : recherches en cours (pourrait devenir une approche clé)

• TDM : examen clé, à condition de faire une TDM juste après symphyse pleurale
  • 2 types de critères : OMS et RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), mais aucun n'est adapté au MPM (développement surtout circonférentiel)
  • Critères “RECIST modifiés” proposés pour les tumeurs pleurales
  • Il est proposé d'utiliser : OMS pour les lésions mesurables en 2D, RECIST pour les lésions unidimensionnelles, RECIST modifiés pour les atteintes circonférentielles
• PET : permet de différencier le tissus tumoral du tissus cicatriciel post-traitement
  • Résultats préliminaire : PET supérieur à TDM avec critères RECIST
• Idéalement : faire les 2 examens en même temps

L: diamètre axial maximal ; l: le plus grand diamètre perpendiculaire

• Survie : seul critère valable pour évaluer l'efficacité des traitements dans le cadre de protocoles thérapeutiques (inutile sur le plan individuel)
• Qualité de vie : importante pour évaluer le bénéfice clinique (balance efficacité/tolérance) des traitements
• Aucun marqueur biologique n'est validé pour le suivi sous traitement

• Interdiction d'utilisation de l'amiante
• Limiter les expositions professionnelles et environnementales
• Protection des travailleurs en milieu professionnel
• Le code du travail impose aux chefs d'établissements de procéder à une évaluation des risques pour la sécurtié et la santé des travailleurs, et les réduire au maximum

• Médiane de survie courte (< 1 an), variable en fonction de paramètres pronostiques et de l'extension de la maladie
• Facteurs prédictifs d'une survie courte :
  • Âge > 75 ans
  • PS élevé, douleur, dyspnée, perte de poids
  • Thrombocytose, leucocytose, anémie
  • Histologie non épithéliale
• Facteurs de meilleur pronostic :
  • Stade précoce
  • Type histologique épithélioïde
  • Conservation de l'état général
• Médianes de survie selon les stades :
  • Ia : 33 mois
  • Ib : 9 mois
  • II et III : 7 mois
  • IV : 3 à 4 mois

• MPM inscrit au tableau n°30
• Déclaration en maladie professionnelle ⇒ double intérêt :
  • Meilleur indemnisation, qui peut être transmise aux ayant-droits sous forme d'une rente
  • Contribue à la prise de conscience des risques en milieu professionnel
• Conditions d'obtention de la réparation :
  • Confirmation histologique
  • Exposition régulière à l'amiante
  • Déclaration par l'employé lui même à la caisse d'assurance maladie avec :
    • Certificat médical initial précisant la nature de la maladie
    • Attestation de salaire
    • Formulaire de déclaration

• Association entre exposition à l'amiante et le MPM est si forte que l'épidémiologie de ce dernier est quasiment superposable à celle du contact avec l'amiante
• Pic d'incidence attendu dans les 2 prochaines décennies
• Recherche de marqueurs biologiques prédictifs ⇒ pourrait permettre une surveillance des sujets “à risque”, ainsi qu'un diagnostic plus précoce ⇒ amélioration du pronostic
• Classiquement réputé incurable, les progrès thérapeutiques sont prometteurs

— Résumé basé sur Scherpereel A., Astoul P. Mésothéliome pleural malin. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pneumologie, 6-002-H-10, 2007.