cours:residanat:pneumologie:manifestations_respiratoires_du_reflux_gastro-œsophagien
Table des matières
Manifestations respiratoires du Reflux Gastro-Oesophagien
Objectifs pédagogiques :
- Savoir diagnostiquer un RGO et une hernie hiatale aux différents âges
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Connaitre la pathologie du syndrome asthmatique induit par le RGO
- Connaitre la pathologie de la toux induite par le RGO
- Connaitre les autres manifestations respiratoires au cours du RGO (toux, DDB, bronchiolite oblitérante, fibrose…)
1. Introduction
- RGO associer à de nombreuses affections respiratoires et ORL (BPCO, asthme, DDB, atélectasie, pneumonies, fibrose, atteintes ORL surtout chez l'enfant)
- Interactions pas totalement claires
2. Prévalence du RGO
- USA : 20% de la population présente des brulures d'estomac
- Enfant avec symptômes respiratoires : RGO retrouvé dans 46 à 75% des cas
3. Physiologie de l’œsophage
- Sphincter inférieur :
- Haute pression constante (15 à 30 mmHg)
- Reflux physiologique bref, post-prandial ou durant le sommeil
- Les aliments et certains médicaments ont un rôle sur le tonus
- Activité péristaltique
- Sphincter supérieur et reflux de fermeture glottique :
- Empêche toute fausse route (à l'état de veille)
- Intervient quand les 2 premiers mécanismes sont dépassés
4. Physiopathologie du RGO
- Baisse de pression du SIO :
- Cause principale, peut être permanente ou transitoire (sommeil, jeûne)
- Anomalies anatomiques :
- Pas systématiques (on peut avoir un RGO sans anomalie anatomique)
- Hernie hiatale : favorise le RGO, mais n'est pas indispensable
- Facteurs mécaniques :
- Tout ce qui entraine un étirement de la jonction œso-gastrique (traumatisme thoracique, distension pulmonaire, obésité)
- Diminution du péristaltisme : bronchite chronique, asthme
- Œsophagite
- Condition de vie et facteurs iatrogènes : tabac, alcool, caféine, prostaglandine, morphine, et surtout théophylline et béta-2 mimétiques ⇒ réduisent la pression du SIO
5. Mécanisme d'action du RGO
- Aspiration du contenu gastrique :
- Régurgitation acide :
- Loin des repas
- Conséquences selon le pH et la quantité :
- pH > 4 ⇒ effets identiques à inondation aqueuse
- pH < 1,5 ⇒ peut être mortel
- Réflexe tussigène, bronchospasme, lésions bronchiques avec DDB
- Régurgitation de particules alimentaires :
- Près des repas
- Obstruction bronchique brutale, atélectasies, suppurations
- Réflexe œso-bronchique :
- Excitation des récepteurs vagaux du bas œsophage ⇒ peut entrainer une bronchoconstriction (arc réflexe)
- Autres mécanismes :
- Œsophagite ⇒ facilite le contact entre Ag alimentaires régurgités et cellules immunitaires ⇒ production anormale d'IgE ⇒ mécanisme possible de l'asthme dans le RGO
6. Manifestations respiratoires du RGO
- La toux (manifestation bénigne) :
- Toux quinteuse nocturne ou spasmodique de décubitus ⇒ plus fréquente (20% des cas)
- Accès durant de 1 à 5 minutes
- Avec parfois des brûlures œsophagiennes
- Manifestations broncho-pulmonaires :
- Dépendent de l'importance de la régurgitation, de sa fréquence et du degré de pénétration des VA ; manifestations variées :
- Broncho-pneumopathies aiguës : plus fréquentes à droite qu'à gauche, récidivantes parfois
- Bronchopathies chroniques :
- RGO retrouvé dans jusqu'à 56% des bronchites chroniques
- Fibroses pulmonaires :
- Peut provoquer des PID d'apparence primitive, souvent sévère, voir mortelle en quelques années
- Clinique se résumant à une toux nocturne, lésions radiologiques surtout aux bases (puis s'étendent)
- Signes digestifs peu marqués : RGO peut être absent, mais hernie hiatale souvent présente
7. Asthme et RGO
7.1. Fréquence
- 30 à 67% des asthme sévères sont associés à un RGO (5 fois plus que la population générale)
7.2. Pathogénie
- Action du RGO sur l'arbre trachéo-bronchique :
- Majoration de l'HRB (acidité), qui doit être déjà pré-existante
- Réflexe vagal œso-bronchique bronchoconstricteur (récepteurs vagaux du bas oesophage)
- Rôle de l'asthme sur le RGO :
- Distension thoracique et relâchement du SIO
- Médicaments de l'asthme (théophyllie, béta-2 mimétiques)
7.3. Diagnostic du RGO
- Clinique
- pH-métrie (brève ou des 24h) haute sensibilité et spécificité
- Endoscopie digestive (lésion d’œsophagite, biopsies)
- Examen ORL
- Transite œso-gastrique (voie la hernie hiatale, la malformation cardio-tubérositaire et le reflux) sensibilité variable
- Manométrie du œsophagienne, peu sensible
- Test de perfusion acide (test de Bernstein)
- Scintigraphie œso-gastrique
7.4. Relation asthme/RGO
- Très suspecte devant :
- Déclenchement postural des crises, prédominance nocturne, précession par des quintes de toux
- Bronchorrhée importante au cours et en dehors des crises
- Douleurs rétrosternales
- Asthme provoqué par le RGO :
- Très rare, la cure chirurgical guérit l'asthme
- C'est un asthme intrinsèque
- Asthme sévère, peu sensible aux traitements
- Apparition de signes digestifs avant les signes respiratoires (plusieurs mois/années)
- Déclenchement positionnel net, ou après un repas copieux
- Parfois, débris alimentaires à l'endoscopie bronchique
- Asthme compliqué de RGO :
- Plus fréquent
- Signes respiratoires d'abord puis digestifs
- Mécanismes de survenue du RGO non parfaitement compris :
- Étirement de la jonction gastro-œsophagienne et ouverture de l'angle de HIS (distension pulmonaire et abaissement du diaphragme)
- Rôle du diaphragme
- Rôle des médicaments (théophylline, béta-2 mimétiques)
- Le RGO aggrave l'asthme, parfois sans raison apparente (RGO asymptomatique) : crises nocturnes, traitement inefficace ⇒ traiter le RGO
8. Traitement du RGO
8.1. Buts
- Réduire l'action de l'acidité gastrique
- Éviter l'augmentation de pression intra-gastrique
- Restaurer le tonus du SIO
- Accélérer la clairance œsophagienne
8.2. Moyens
- Règles hygiéno-diététiques : pas de repas copieux la nuit, surélévation de la tête du lit, supprimer les déclencheurs (graisses, alcool, chocolat, café)
- Traitement médical : anti-acides, anti-sécréteurs
- Traitement chirurgical : restaure le dispositif anti-reflux de la jonction œso-gatrique
8.3. Indications et Résultats
- Traitement médical :
- Doit être entrepris devant tout asthme sévère avec signes évocateur de RGO
- Résultats partiels, d'autant plus que l'asthme est ancien
- HRB persiste malgré la disparition des signes digestifs
- Traitement chirurgical :
- Peut guerir totalement l'asthme (quand il est causé par le RGO) ; la disparition de l'HRBNS est lente (3 à 6 mois)
- Bonne amélioration quand le RGO est secondaire
- Mais l'amélioration est souvent temporaire (lâchage du dispositif chirurgical après quelques années) ⇒ chirurgie proposée seulement aux asthmes sévères compliqués d'un RGO et d'une œsophagite
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