• Hémopathie lymphoïde caractérisée par la présence de cellules de Reed-Sternberg ou de Hodgkin à l'histologie
• Survie supérieure à 80%
• Atteinte thoracique initiale fréquente, surtout médiastinale (plus que pulmonaire ou pleurale)

• Fréquence de l'atteinte thoracique
• Affection potentiellement curable (reflet des avancées thérapeutiques en cancérologie)
• Le pneumologue peut souvent être amener à en faire le diagnostic, mais aussi à prendre en charge les complications respiratoires (infectieuses et toxiques), et les néoplasies secondaires

• Incidence en France : 2,4/100.000/an en 2000
• Homme/Femme = 1,5 à 2
• Deux pics : 20-30 ans, et 70-80 ans
• Pays en voie de développement : incidence plus faible, touche plus les jeunes
• Lien avec EBV (Epstein-Barr Virus) semble exister

• Diagnostic repose sur la mise en évidence de cellules de Reed-Steinberg (CRS) ; possible sur ponction ganglionnaire, mais l'histologie reste nécessaire pour préciser le sous-type histologique

1. Cellule de Reed-Steinberg :
   • Volumineuse, cytoplasme abondant, clair et basophile
   • Un noyau multilobé, nucléoles multiples et volumineux
   • Elle sont très minoritaires par rapport aux cellules réactionnelles (granulome, sclérose, richesse ou déplétion en lymphocytes)
   • Immunohistochimie :
     • Marqueurs des cellules lymphoïdes activées : CD30, CD25, HLADR, CD71 ; mais aussi CD15 (fréquent) et CD20 (30% des cas)
     • Cellules réactionnelles encourant les CRS : LT CD3+
2. Classification histologie :
   1. Classification de Lukes-Rye (1966) :
      • Type 1 (nodulaire ou diffus) : forme à prédominance lymphocytaire
      • Type 2 : forme scléronodulaire
      • Type 3 : forme à cellularité mixte
      • Type 4 : forme à déplétion lymphocytaire
   2. Classification OMS :
      • Forme nodulaire (70%) : la plus fréquente
        • Avec épaississement capsulaire fibreux, parenchyme nodulaire, fibrose annulaire ou en bandes épaisses
        • Cellules tumorales : cytoplasme abondant ⇒ aspect lacunaire
      • Forme à cellularité mixte (20-25%) :
        • Population cellulaire abondante : cellules lymphoïdes, plasmocytes, histiocytes, polynucléaires, amas de cellules épithélioïdes
        • L'ensemble constitue un granulome
      • Forme riche en lymphocytes (5%) :
        • Prolifération de petits lymphocytes
      • Forme à déplétion lymphocytaire (< 5%) : la plus rare
        • Déplétion des lymphocytes non tumoraux
        • Variante riche en CRS, et forme avec fibrose collagène diffuse

1. Lymphatique :
   • Début ganglionnaire uni-focal puis extension de proche en proche aux territoires ganglionnaires adjacents
   • Site initial (par ordre de fréquence) : intra-thoracique, cervical haut ou moyen, inguino-crural ou lombaire, axillaire
   • Extension :
     • Intra-thoracique ou cervical ⇒ creux sus-claviculaires et aisselles
     • Sous-diaphragmatique ⇒ sus-claviculaire gauche surtout (en passant par le canal thoracique et en respectant le médiastin le plus souvent)
     • Axillaire ⇒ sus-claviculaire homolatéral
2. Hématogène :
   • Second mode d'extension
   • Explique l'atteinte splénique, osseuse, médullaire, pulmonaire et hépatique
   • L'hépatique peut aussi résulter d'une extension lymphoïde à partir des ganglions lombo-aortiques et de la rate
3. Contiguïté :
   • À partir d'un ganglion envahi
   • Explique l'atteinte péricardique, de la paroi thoracique ou d'une vertèbre isolée
   • Autres atteintes exceptionnelles : cutanée, thyroïdienne, digestive, cardiaque, cérébro-méningée, gonadique

• Adénopathie périphérique (80%), cervicale ou sus-claviculaire le plus souvent
• Adénopathie médiastinale (10%), découverte fortuite ou devant des signes de compression (toux, dyspnée, douleur)
• Signes généraux (10-20%), fièvre (> 38°C pendant 7 jours), sueurs nocturnes, amaigrissement (10% en 6 mois) ; plus rares : prurit, douleur à l'ingestion d'alcool
• Complications neurologiques (rarement révélatrices)
• Biopsie d'une adénopathie chez un sujet VIH+

• Territoires ganglionnaires atteints
• Taille du foie et de la rate
• Examen ORL recommandé en cas d'adénopathies cervicales hautes (infiltration de l'anneau de Waldeyer)

1. Biologie :
   • Signes inflammatoires : VS, hyperleucocytose à PNN, hyper-fibrinémie, hyper alpha-2-globulinémie, thrombocytose
   • Signes d'évolutivité : anémie, lymphopénie, augmentation des LDH
   • Autres anomalies non spécifiques :
     • Hyperéosinophilie
     • Cytopénies (peut traduire exceptionnellement une hémolyse ou une thrombopénie auto-immune)
     • Augmentation des phosphatases alcalines (atteinte hépatique, médullaire ou osseuse)
     • Cholestase (obstruction des voies biliaires par des ADP ou des localisations intra-hépatiques massives)
2. Imagerie :
   • Radiographie thoracique : reste indispensable
     • Évaluation de la masse ganglionnaire médiastinale : largeur de la masse/diamètre thoracique au niveau T5-T6 ⇒ 0,35 = volumineuse, 0,45 = très volumineuse
   • TDM thoracique :
     • ADP : médiastinales, hilaires, sous-carénaires
     • Atteintes : pulmonaire, pleurale, péricardique, pariétale
   • TDM abdomino-pelvienne :
     • ADP : portale, mésentérique, rétro-péritonéale haute, iliaque
     • Taille et état du parenchyme (homogénéité après injection de PDC) hépatique et splénique
   • Échographie abdominale : peut contribuer à déceler des nodules spléniques
3. Autres :
   • Biopsie médullaire :
     • Systématique si : signes généraux, forme disséminée ou déficit immunitaire
     • Optionnelle chez les patients jeunes, avec forme localisée, sans signes généraux (stades IA et IIA)
   • Myélogramme : insuffisant pour déceler une atteinte médullaire ⇒ inutile dans le bilan initial
   • Examens optionnels (selon le contexte clinique surtout) :
     • Scintigraphie osseuse : peut orienter la recherche de localisations osseuses
     • IRM : peut aider à la recherche de localisations osseuses, épidurales, musculaires
     • TEP-FDG : encore à l'étude, semble prometteur pour le bilan initial ou lors de récidives
     • Fibroscopie bronchique : utile devant une atteinte médiastinale volumineuse, localisation pulmonaire, recherche d'atteinte bronchique
     • Biopsie transcutanée hépatique : utile devant une cholestase sans atteinte spécifique au scanner (recherche de pathologie associée)

• Atteinte fréquente (60%), concerne :
  • Chaînes médiastinales supérieures (84%)
  • Hilaire (28%)
  • Inter-trachéo-bronchique (22%)
  • Péricardique (5%)
  • Mammaires internes (5%)
• Localisation dite “Bulky” quand élargissement médiastinal > 1/3 du diamètre thoracique le plus large ⇒ critère pronostic péjoratif indépendant

• Concerne 20% des malades
• Par contiguïté, extension lymphatique ou hématogène
• Rarement (100 cas) : atteinte primitive pulmonaire sans aucune autre localisation

• Épanchement associé chez 18% des patients, chyleux ou exsudatif

• Atélectasie chez 8% des patient, soit par compression ADP ou atteinte endobronchique
• Cette atteinte peut mettre en jeu le pronostic vital

La plus utilisée = classification de Ann-Arbor (stades anatomiques), modifiée (classification de Costwolds)

En plus des 4 stades :

1. Formes localisées (stades I-II ⇒ 60% des LH) :
   • Volume de l'atteinte médiastinale +++
   • Âge
   • Nombre de territoires atteints
   • Présence ou non de signes généraux
   • Élévation de la VS
   • ⇒ Ces critères distinguent 2 groupes : favorable (40% des stades I-II) de défavorable (60%)
2. Formes disséminées (stades III-IV) :
   • Sexe masculin
   • Âge > 45 ans
   • Stade IV viscéral
   • Anémie
   • Hyperleucocytose
   • Lymphopénie
   • ⇒ Le nombre de facteurs de risque permet d'estimer le risque de progression ou de rechute

1. Formes ganglionnaires médiastinales :
   • ADP bénignes : tuberculose, sarcoïdose, ADP aiguës virales
   • ADP malignes : LMNH, hémopathies (Kahler, leucoses), métastases
2. Tumeurs du médiastin moyen :
   • Kyste bronchogénique
   • Tumeurs vasculaires
3. Formes parenchymateuses :
   • Tuberculose
   • SarcoÏdose
   • Poumon des hémopathies
4. Forme bronchique :
   • Néoplasie bronchique (CPC++)
5. Forme pleurale :
   • Pleurésie tuberculeuse
   • Pleurésie maligne (primitive ou secondaire)

• Le but du traitement est d'adapter la PEC à la gravité de la maladie tout en évitant au maximum les complications iatrogènes

• Protocole ABVD (Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine, Dacarbazine) : protocole de référence : efficacité et moindre risque de stérilité et de tumeurs secondaires que MOPP et régimes alternés ou hybrides de 3e génération
• Protocole MOPP (Méchloréthamine, Oncovin, Procarbazine, Prednisone) : première chimiothérapie
• Protocole BEACOPP (Bléomycine, Etoposide, Adriamycine, Cyclophosphamide, Oncovin, Procarbazine, Prednisone) : polychimiothérapie intensifiée de 4e génération, utilisée dans les formes “avancées” ; toxicité hématologique et risque de myélodysplasie (⇒ bénéfice par rapport à ABVD en cours d'évaluation)

• N'est plus utilisée de façon exclusive pour les stades localisés sus-diaphragmatique (depuis les années 1990)
• Indications réduite au traitement des formes disséminées
• Seul les territoires initialement atteints sont irradiés (aires cervicales, axillaires, médiastinales, latéro-aortiques, iliaques et inguino-crurales)
• 30-36 Gy si régression complète (sous chimiothérapie), 36-40 Gy si régression partielle
• Étalement classique : 9-10 Gy par semaine sur 5 séances

1. Stades localisés sus-diaphragmatiques (I et II) :
   • Chimio-radiothérapie = référence
   • ABVD 3 à 4 cycles
   • Puis irradiation des territoires initialement atteints
   • Pronostic : selon les facteurs pronostiques
     • Favorable : survie sans rechute à 5 ans = 90-95%, survie = 95-98%
     • Défavorable : survie sans rechute à 5 ans = 80-85%
2. Stade IIIA :
   • Le traitement de ce groupe restreint reste controversé
   • Chimioradiothérapie
   • III1A : amélioration du taux de survie sans rechute, mais pas d'amélioration de la survie (par rapport à une irradiation exclusive)
   • III2B avec facteurs défavorables : bénéfice de l'irradiation après rémission complète non démontré (sauf atteinte médiastinale volumineuse)
3. Stades IIIB et IV :
   • Survie à 10 ans de seulement 40-60% (malgré amélioration de 10-15% ces 30 dernières années) ⇒
   • Traitement standard pour les formes à pronostic favorable, meilleur identification des formes graves et développement de stratégies adaptées aux facteurs pronostiques, en tenant compte de la toxicité à long terme

1. Stades I et II sous-diaphragmatiques :
   • Selon les facteurs pronostiques, chimioradiothérapie ou chimiothérapie exclusive
   • Stades IA inguino-fémoraux sans facteurs défavorables : irradiation exclusive possible
2. Sujet âgé :
   • Toxicité immédiate et risque de complication ⇒ précautions
   • Stades localisés sus-diaphragmatiques : chimiothérapie brève puis radiothérapie
   • Stades disséminés : chimiothérapie exclusive
3. Grossesse :
   • …
4. Infection VIH :
   • …

• Basée sur : clinique, TLT et TDM
• Si masse médiastinale persistante : la TDM ne suffit pas à différencier une masse résiduelle active d'un tissus cicatriciel ⇒
  • Scintigraphie au gallium 67
  • TEP-FDG supérieure en terme de sensibilité et de spécificité : positive = élément majeur prédictif de rechute
• “Rémission complète incertaine” = persistance d'une masse résiduelle, sans aucun signe d'évolutivité clinique, biologique et imagerie

• Rechute : réapparition de la maladie après réponse complète ; soit dans les mêmes sites (récurrences), ou dans de nouveaux territoires (extension) ; se voit dans 30% des cas
• Maladie progressive : évolution de novo après phase de stabilisation ; se voit dans 10-15% des cas
• Forme réfractaire : aucune réponse

Bien que de bon pronostic (taux de guérison de 75% tous stades confondus), l'excès de mortalité s'observe après 15 ans (second cancers et complications cardiaques essentiellement)

• Les plus fréquentes
• Risque d'IDM plutôt lié à l'irradiation médiastinale qu'aux anthracyclines

• Leur incidence et leur gravité ont régressé
• Modifications fonctionnelles transitoires précoces après irradiation
• Fibrose médiastinale et pulmonaire : habituellement asymptomatique, n'est visible à l'imagerie que chez 20% des patients
• Altérations fonctionnelles à long terme modérées et rares

• Les plus fréquentes sont les pneumonies, bactériémies, infections cutanées et les méningites
• Germes les plus fréquents : pneumocoque, staphylocoque doré, staphylococcus epidermidis, BGN plus rarement
• Intérêt de la vaccination anti-pneumococcique

• Signes cliniques ou biologiques de dysfonctionnement thyroïdien observés après irradiation cervicale
• Le plus fréquemment : une hypothyroïdie biologique (dépend de la dose d'irradiation, de l'âge, de la surcharge en iode (produits de contraste))
• Hyperthyroïdie, thyroïdite auto-immune, nodules thyroïdiens (justifient une surveillance prolongée)

1. Homme :
   • Azoospermie quasi constante et souvent définitive après alkylants
   • Elle survient dans 50% des cas et souvent réversible après ABVD
2. Femme :
   • Aménorrhée dans 80% des cas, et taux élevé de ménopause précoce après MOPP (chez la femme de plus de 25 ans)
   • Risque moindre après ABVD

Radiothérapie : conséquences désormais limitées par la réduction des indications d'irradiation sous-diaphragmatique

Les complications digestives tardives graves, favorisées par la chirurgie et des doses par fraction > 2 Gy ne devraient plus être observées

• Le risque de second cancer doit être pris en compte, et justifie une surveillance régulière au-delà de 10 ans pour les patients guéris

1. Leucémies aiguës et myélodysplasies :
   • Risque maximal entre 4 et 8 ans après traitement
   • Surtout avec MOPP, négligeable avec ABVD seul ou irradiation seule
2. Lymphomes non Hodgkiniens :
   • Observés avec fréquence accrue
   • FDR : âge, sexe masculin, dépression immunitaire iatrogène, anomalies immunitaires liées au LH
3. Tumeurs solides secondaires :
   • Représente à long terme la menace la plus grave
   • Plus fréquents : poumon, sein, estomac, thyroïde, os, mélanome ; mais aussi : glandes salivaires, intestin et côlon chez l'homme, plèvre

1. Objectifs :
   • Contrôler le maintien de la rémission
   • Déceler les complications liées au traitement
   • Évaluer la qualité de vie après traitement
2. Modalités :
   • Tous les 3 mois pendant 2 ans
   • Tous les 4 mois pendant 1 an
   • Tous les 6 mois jusqu'à 5 ans
   • Puis, une fois par an
   • Les 5 premières années : Radiographie, FNS, VS (risque de rechute) ; TDM en cas de suspicion d'évolutivité
   • Au delà : prévention et détection des complications tardives (cardiaques, thyroïdiennes, gonadiques et secondes tumeurs)

• Cause exacte inconnue, près de 150 ans après la première description
• La stratégie thérapeutique est fondée sur les facteurs pronostiques
• Les formes résistantes restent difficiles à identifier avant traitement