• Tumeurs épithéliales du thymus = thymomes et carcinomes thymiques
• Tumeurs rares (tumeurs orphelines)
• Représentent 20% des tumeurs médiastinales, 50% dans le médiastin antérieur
• Survient surtout chez l'adulte entre 40 et 50 ans, légère prédominance féminine
• En l'absence de maladie auto-immune : 65% de découverte fortuite, 35% signes +/- spécifique de compression ou d'envahissement (douleur, toux, dyspnée, dysphonie, dysphagie), 10% syndrome cave supérieur

• On retrouve un double contingent lymphocytaire et épithélial, seul l'épithélial est tumoral
• Ce sont des tumeurs malignes (le terme thymome bénin est à proscrire au profit de tumeur encapsulée (stades I, 65% des cas) vs. tumeur invasive (stades II à IV, 35% des cas))
• Plusieurs classifications ont été proposée, on retient la classification de l'OMS de 1999, modifiée en 2004, validée comme standard en 2011 par l'ITMIG¹⁾ (même si la reproductibilité est actuellement imparfaite, en cause : existence de formes frontières entre les sous-types et les cas de tumeurs hétérogènes (25% des cas))

• Classification la plus commune = classification de Masaoka-Koga, dont l'ITMIG a proposé en 2011 un consensus pour les critères définissant chaque classe de Masaoka
• À noter qu'il s'agit d'une classification beaucoup plus post-opératoire

• Une classification TNM a été proposée en 2015 (ITMIG/IASLC²⁾) :

• Difficiles à définir (tumeurs rares, classifications multiples, longue évolution)
• Les facteurs les plus significatifs semblent être : caractère encapsulé ou invasif, résection complète ou non
• Le stade a également un valeur pronostic : stades I et II (souvent de type A, AB ou B1) ont une meilleur survie que les stades III et IV (souvent de type B2, B3 ou carcinomes)
• L'invasion de la capsule ne semble pas être un élément pronostic défavorable
• La survie des stades I et II n'est pas statistiquement différente (récidive cumulée de 8% à 10 ans)

• De nombreux syndrome para-néoplasiques sont associés aux tumeurs épithéliales thymiques, le plus fréquent = myasthénie (puis d'autres maladies auto-immunes)
• Bilan biologique minimal :
  • Hémogramme + réticulocytes
  • EPP, dosage pondéral des Ig
  • FAN
  • Ac anti-acétylcholine (si positif, pas d'EMG)
  • TSH

1. Myasthénie : dans 10 à 75% des cas (selon les séries) ; on retrouve 20% de thymomes chez les myasthéniques
   • Souvent associée à d'autres affections auto-immunes
   • Anticorps anti-R-acéthylcholine toujours positifs ; pas d'indication de suivi de ces anticorps, mais en post opératoire oui (afin d'organiser le suivi neurologique)
   • Exceptionnellement, on observe des myasthénies à anticorps anti-MusK (résistance aux traitements spécifiques plus fréquente)
2. Autres : dans 2 à 3% des cas, souvent associés entre eux
   • Hypogammaglobulinémie
   • Anémie érythroblastopénique
   • Lupus érythémateux disséminé
   • La thymomectomie n'améliore qu'inconstamment ces affections

1. Diagnostic positif :
   • Tumeur intra-thymique parfaitement encapsulée ⇒ chirurgie d'emblée
   • Résécabilité douteuse ⇒ preuve histologique (en respectant l'espace pleural pour éviter l'ensemencement tumoral iatrogène)
2. Diagnostic différentiel : masse médiastinale antérieure
   • Lymphome (Hodgkinien et non Hodgkinien) : surtout devant une forme histologique indifférenciée à population lymphocytaire quasi exclusive
   • Tumeurs germinales (dosage AFP, B-HCG et LDH)
   • Métastase d'un carcinome extra-thymique (dans le cas d'un carcinome thymique) ⇒ rôle de l'immunohistochimie +++

• Radiographie + TDM avec coupes abdominales hautes
• IRM : si on doute sur le caractère tumoral (hyperplasie?), en cas de tumeur kystique, ou si doute sur la résécabilité à la TDM
• TEP-Scan : pour les tumeurs invasives ou récidivantes
• EFRs
• Suspicion de myasthénie ⇒ recherche d'Ac anti-acétylcholine
• EMG : pas nécessaire si Ac positifs ; si clinique évocatrice et Ac négatifs ⇒ EMG (surtout en pré-opératoire +++) ; recherche d'Ac anti-MusK peut être proposée
• Bilan minimal à la recherche d'atteintes auto-immunes (voir supra)
• Suspision de compression vasculaire ⇒ angio-TDM
• Suspicion d'atteinte bronchique ⇒ endoscopie

• Exérèse complète monobloc = souci permanent ⇒ garantie d'un bon pronostic à long terme
• Thymomectomie complète + graisse péri-thymique, sans ouverture de l'interface tumorale + ablation des ganglions suspects
• On peut se limiter à un chirurgie de réduction seulement pour faciliter la radiothérapie (intérêt sur la survie semble limité)
• Des exérèse itératives en cas de récidive sont possibles (semble prolonger la survie)
• La chirurgie vidéo-assitée est une option, de même que la “mini-invasive” pour les tumeurs stade I et II

• La radiothérapie systématique en post-op est remise en cause :
  • Absence de bénéfice de survie pour les stades I et II quelque soit la complétion de la résection, et pour les stades III et IV complètement réséqués
  • Absence de différence en terme de taux de récidives après résection complète
  • Bénéfice de survie sans récidive et de survie globale pour les carcinomes thymiques
• Critères décisionnels les plus pertinents : stade, résection ; l'histologie (agressivité) est également à prendre en compte

• Modalités exactes restent à définir précisément, les recommandations reposent sur l'accord d'experts
• Elle est à débuter dans les 3 mois suivants la chirurgie
• Volumes cibles :
  • Totalité de la loge thymique + extensions tumorales éventuelles
  • Limites : défilé cervico-thoracique en haut, médiastin moyen en bas (sauf tumeurs ectopiques)
  • Irradiation des creux sus-claviculaires non recommandée
• Doses :
  • Résection complète : au moins 45-50 Gy
  • Résection incomplète : au moins 56 Gy + surimpression des zones à risque, repérée si possible par des clips³⁾
• Modalités : 9 à 10 Gy hebdomadaires en 5 séances

• Si la tumeur est inopérable, ou en cas de résection R2 ou de chirurgie de débulking
• Radiothérapie séquentielle ou concomitante à la chimiothérapie (60 Gy ou plus dans ce contexte)

• Protocoles les plus utilisés :
  • CAP : Cisplatine 50 mg/m², Adriamycine 50 mg/m², Cyclophosphamide 500 mg*m² (meilleur taux de réponse)
  • Alternative : Carboplatine, Paclitaxel, VIP (surtout en cas de carcinome thymique)
• Aucune donnée précise sur la 2e ligne
• 2 indications :

• Stades III à IVa de Masaoka, IIIa/T3, IIIb/T4 ou IVa TNM
• L'objectif est une réduction tumorale permettant une exérèse, ou au moins une radiothérapie
• Chimiothérapie d'induction (3 à 4 cures), chirurgie, radiothérapie (dans cet ordre = meilleur séquence thérapeutique)
• Taux de réponse entre 70 et 80%
• Résection complète possible après chimiothérapie dans 30% à 50% des cas
• 20 à 30% restent non résécables après chimiothérapie (⇒ radiothérapie)
• 10% reste non éligibles à un traitement focal après chimiothérapie
• Option : surtout pour les carcinomes thymiques à résécabilité incertaine avec réponse limitée à la chimiothérapie : association chimio-radiothérapie (Platine + Vepeside + 60 Gy)
• La chimiothérapie post-op, R0 ou R1, n'est pas recommandée (aucune donnée en faveur) ; se discute exceptionnellement pour les carcinomes thymiques, stades II, III et IV, surtout en l'absence de chimiothérapie d'induction

• Chimiothérapie exclusive
• Taux de réponse plus faible qu'en pré-op (20-60%)

• Doivent être pris en charge parallèlement au traitement du thymome, en collaboration avec les spécialistes concernés
• Myasthénie :
  • La thymomectomie n'est pas toujours efficace ; elle peut évoluer pour son propre compte
  • Le traitement repose sur les anti-cholinéstérasiques et les immunosuppresseurs en cas de forme sévère
  • Médicaments contre-indiqués :
    • Absolue : D-pénicillamine, curares, aminosides, béta-bloquants même locaux, phénytoïne, triméthadione, quinine, quinidine, chloroquine…
    • Relative : phénotiazine, carbamazépine, benzodiazépine, neuroleptiques, vérapamil, lithium, progestérone

• Pas de données objectives ⇒ rythme de surveillance ne peut être défini avec certitude ⇒ adapté à l'agressivité de la tumeur
• Elle est indispensable car les récidives sont souvent accessibles à un traitement curatif
• On propose (sur la base de données rétrospectives) :
  • Première TDM 3 à 4 mois après résection
  • Stade I ou II, R0 : TDM annuelle pendant 5 ans, puis bisannuelles
  • Stade III ou IV, carcinome ou R1/R2 : TDM chaque 6 mois pendant 2 ans, puis annuelles
  • Suivi durant 10 à 15 ans
• Réapparition des signes de syndrome auto-immun, en particulier de myasthénie ⇒ recherche précoce de récidive
• Une crise myasthénique peut survenir à distance de la prise en charge initiale, chez un patient en rémission, sans récidive, spontanément ou suite à une prise médicamenteuse, une infection, un stresse ; la persistance des Ac anti-R-acétylcholine = facteur prédictif de ce risque

— Résumé basé sur le Référentiel du réseau RYTHMIC - Tumeurs épithéliales thymiques (mise à jour 2016)