• Buts des régimes standardisés :
  • Uniformiser le traitement (en fonction de la gravité et de la localisation)
  • Éviter les traitement anarchiques (générateurs de résistance bactérienne)
  • Faciliter les prévisions (gestion des stocks)
• Règles impératives d'administration de la chimiothérapie antituberculeuse :
  • Association (proportion fixes de préférence)
  • Dose optimale (fonction du poids)
  • À jeun (ou 2h après un petit déjeuné léger)
  • Régularité et supervision (directe ou par un proche, au moins durant la phase initiale)

• Régime court utilisé depuis 2002, convient à la grande majorité des malades, en première intention
• Nouveaux malades jamais traités
• Formes pulmonaires hautement ou potentiellement contagieuses
• Formes extra-pulmonaires entraînant un pronostic vital ou fonctionnel sévère

• Efficacité prouvée
• Lésions pauci-bacillaires, non contagieux, faible risque de sélection de résistants

• Efficacité prouvée chez les malades déjà traités (1^ère ligne), avec bacilles encore sensibles ou résistants à l'Isoniazide +/- Streptomycine
• Taux d'échec élevé chez les MDR (Isoniazide + Rifampicine au moins)
• ⇒ Ne s'applique qu'aux malades qui ont reçu un traitement de 1^ère ligne (complet ou non), qui expectorent à nouveaux (examen directe ou culture)
• Toujours faire culture + test de sensibilité avant d'entamer ce régime

• Malade toujours positifs (3 microscopies à 1 semaine d'intervalle), après 5 mois d'un régime de 2e ligne pris correctement (sous stricte supervision) ; Ou, tout malade identifié comme porteur d'un MDR
• Concerne seulement 3% de l'ensemble des TPM+
• BK résistant le plus souvent, MDR dans 2/3 des cas

1. Phase initiale :
   • Au moins 4 mois (4 à 6 mois), jusqu'à négativation bactériologique durant 2 mois successifs
   • Les 4 médicaments de réserve (jamais utilisés) + Pyrazinamide (habituellement toujours actif, synergie avec la Kanamycine)
   • Kanamycine : arrêté à 3 mois (toxicité cumulée avec la Streptomycine) ; dose réduite chez le plus de 50 ans (0,75 g)
2. Phase d'entretien :
   • 18 à 20 mois
   • Les 3 médicaments les mieux tolérés : Ethionamide, Ofloxacine, Pyrazinamide

• Discuté au cas par cas, par un spécialiste hospitalo-universitaire, en liaison avec le laboratoire national de référence des mycobactéries, quand on dispose des résultats des tests de sensibilité

• Ambulatoire principalement, sous la responsabilité du SCTMR
• Hospitalisation si : difficulté diagnostic, complication, cas chronique

But : prévenir les effets secondaires et les interactions médicamenteuses

• Peser le malade
• Chimie des urines (glucose, protéines)
• Interrogatoire pour identifier les patients à risque :
  • ATCD (allergiques, neuropsychiatriques, hépatiques, rénaux)
  • Facteurs de risque de VIH
  • Traitement par anti-TNF-∝
  • Traitements dont le métabolisme est modifié par les antituberculeux : contraceptifs, hypoglyémiants oraux, anticoagulants, digitaliques, anti-rétroviraux
• Bilan hépatique et rénale seulement si malade à risque (interrogatoire, examen, chimie des urines)

• Diagnostic : nécessité de tubage gastrique ou autres explorations, notamment pour les TEP (biopsies, PL, laparoscopie, cœlioscopie…)
• Complications : cachexie, TBK aiguë, mal de Pott avec paraplégie, coxalgie, hémoptysie abondante, pyo-pneumothorax, pleurésie abondante
• Complications du traitement : érythrodermie, ictère, baisse de l'acuité auditive ou visuelle
• Comorbidité : diabète, insuffisance rénale ou hépatique, psychopathie, toxicomanie, co-infection VIH
• Cas chroniques et MDR : isolement en service spécialisé hospitalo-universitaire au début du traitement

S'aider du plan d'entretien explicatif :

1. Que savez-vous sur la tuberculose ?
2. À votre avis, quelle en est la cause ?
3. Connaissez-vous quelqu'un qui a eu cette maladie ?
4. Savez-vous que la tuberculose peut être guérie ?
5. À votre avis, comment se transmet-elle ?
6. Comment peut-on éviter la transmission ?
7. Combien de personnes vivent avec vous ? Quel est leur âge ? Pouvez-vous en établir la liste nominale ?
8. Y a-t-il parmi eux, quelqu'un qui tousse ?
9. Quelle est votre adresse précise ?
10. Les enfants vivant avec vous, ont-ils été vaccinés par le BCG ?

Droits sociaux :

• Traitement obligatoire et gratuit (décret de juillet 1969)
• Les salariés assurés ont droit à un congé de longue durée de 3 mois, renouvelable jusqu'à 3 ans (maintient du salaire à 100%). Après 3 ans, le salarié est en incapacité physique de reprendre son poste ⇒ invalidité (taux déterminé par la commission médicale de la CNAS)
• Militaires : pris en charge par leurs structures de santé militaires ; peuvent être orientés au SCTMR le plus proche de leur domicile pour la continuité des soins
• Appelés au service national : pris en charge par les structures de santé militaire ; après avoir été démobilisés, ils sont confiés au SCTMR
• Prisonniers : pris en charge par le SCTMR du lieu d'implantation de l'établissement pénitentiaire
• Personnels de santé : doivent faire une demande de reconnaissance de maladie contractée en service, pour bénéficier du statut de maladie professionnelle (tableau 40, réparation légale si incapacité partielle ou totale permanente en fin de traitement)

1. Enregistrement du malade : le jour même du diagnostic
   • Identification : nom, prénom, âge, sexe, adresse (la plus complète possible)
   • Localisation de la maladie : pulmonaire ou extra-pulmonaire
   • Statut bactériologique : microscopie, culture, cyto-histologie
   • Type de malade : nouveau cas, rechute, échec, reprise évolutive après primo-traitement, autre, transféré
   • Régime thérapeutique
   • Date de début du traitement
2. Dossier individuel du malade : 3 fiches
   • Fiche médicale : données de l'enregistrement
   • Fiche sociale : adresse, numéros de téléphone, liste des personnes vivant sous le même toit (malade et sa famille, parents), lieu de travail/étude, 2 amis proches
   • Fiche de traitement : remplie par le médecin, puis remise à l'infirmier en charge du traitement

• Choisir le régime thérapeutique en fonction des indications (voir plus haut)
• Le régime et le traitement choisi doit être expliqué au malade :
  • Lui montrer les comprimés/gélules
  • Prise le matin, à jeun, sous l'observation d'une tierce personne (malaise)
  • Indiquer la durée du traitement, les phases, la fréquence des visites et des examens de contrôle
  • Les modalités (lieu, fréquence) de remise du traitement (à choisir avec le malade)
  • Possibilité normale de coloration rouge orangée des urines ou des larmes
  • Expliquer les autres effets secondaires, majeurs et mineurs, et que faire dans ce cas
  • Ne jamais interrompre le traitement, même en cas d'évènement imprévu
• Phase initiale : Le traitement doit être directement supervisé par un agent de santé ou par un membre de la famille formé et contrôlé par un agent de santé
• Phase d'entretien : réadapter les doses au poids du malade (qui aura souvent augmenté)

1. Phase initiale :
   • TPM+ ⇒ supervision directe, quotidienne, soit par un agent de santé ou par un proche informé et contrôlé par un agent de santé
   • Autres ⇒ la même chose si possible, ou bien contrôle indirecte (jour fix hebdomadaire de délivrance des médicaments)
2. Phase d'entretien :
   • Supervision indirecte, par le biais d'un proche du patient
   • Contrôle d'observance à la délivrance du traitement (2 à 4 semaines)
   • À chaque visite, expliquer au malade et à ses proches l'importance du traitement
   • En cas de retard > 48h : convoquer ou visiter le malade à domicile

• Quelque soit le régime ou le résultat de l'examen directe (M+,M-), il y a 3 échéances :
  • Fin de la phase initiale : fin du 2e mois (du 3e mois si 2e ligne)
  • Détection précoce du risque d'échec : durant le 5e mois (idem 2e ligne)
  • Fin de la phase d'entretien : durant le 6e mois (8e mois si 2e ligne)
• À chaque échéance : 2 prélèvements pour examen directe à 24h d'intervalle (2 ou 3 heures si impossible)
• Pas d'expectoration ⇒ effort de toux vigoureux, raclement de gorge et dans la boite ; les échantillons doivent être examiner même si d'apparence salivaire
• Si pas de négativation à la première échéance :
  • Vérifier l'observance
  • Répéter 2 prélèvements après 1 mois, si positif ⇒ culture (voir si BK morts ou vivants, tests de sensibilité)
• Un seul frottis positif au 5e ou 6e mois, sans détérioration radiologique ≠ échec (bacilles morts?)

• Basée sur l'évolution clinique et/ou radiologique
• Tuberculose rénale ⇒ examen bactériologique des urines aux mêmes échéances que TP
• Fréquence des examens radiologiques fixée par les spécialistes concernés en cas de tuberculose rénale, ostéo-articulaire, génitale

Dans tous les cas, il faut retrouver le malade en urgence, identifier les causes du retard et essayer de les solutionner (manque d'information, négligence, imprévu social…)

1. Moins d'un mois :
   • Continuer le traitement, prolonger pour compenser les doses omises (surtout en phase initiale)
   • Recommencer le traitement si l'interruption a lieu au cours du premier mois
2. Entre 1 et 2 mois :
   • Recueillir 3 échantillons pour examen directe, continuer le traitement en attendant les résultats
   • Frottis négatifs ou TEP : continuer le traitement, prolonger pour compenser
   • Un frottis au moins est positif :
     • Traité durant moins de 5 mois ⇒ continuer le traitement, prolonger pour compenser
     • Traité durant plus de 5 mois :
       • 1^ère ligne ⇒ Commencer 2^e ligne
       • 2^e ligne ⇒ référer (cas chronique? 3^e ligne?)
3. Plus de 2 mois :
   • Recueillir 3 échantillons pour examen directe, ne rien prescrire en attendant les résultats
   • Frottis négatifs ou TEP : cas par cas (continuer, recommencer, ne rien prescrire)
   • Un frottis au moins est positif :
     • 1^ère ligne ⇒ commencer 2^e ligne
     • 2^e ligne ⇒ référer (cas chronique? 3^e ligne?)

• Se fait à chaque rendez-vous, ou sur plainte du patient
• Interrogatoire, pesée (sur/sous-dosage), examen clinique
• Effets secondaires mineurs :
  • Pas d'arrêt du traitement
  • Régression spontanée ou sous traitement symptomatique
  • Ne pas les sous-estimer : ils peuvent amener le patient à arrêter son traitement, ou annoncer un effet secondaire plus grave
• Effets secondaires majeurs : Imposent l'arrêt immédiat du traitement et l'avis du pneumo-phtisiologue du SCTMR ou de wilaya

• Contraception orale : changer de méthode (Rifampicine cause une élimination biliaire accélérée du contraceptif)
• Grossesse : aucun risque, sauf les aminosides (Streptomycine, Kanamycine ⇒ effet tératogène potentiel)
• Allaitement : aucun risque
• Après accouchement : ré-adapter la posologie au nouveau poids

• Insuffisance hépatique prouvée (ou malades ayant eu un ictère régressif au début du triatement) ⇒ Réduire Isoniazide à 4 mg/kg, Rifampicine à 8 mg/kg ; tout en surveillant les transaminases
• Si aggravation ou réapparition des signes d'insuffisance hépatocellulaire ou de cytolyse :
  • Arrêt Isoniazide
  • Rifampicine : moins de 8 mg/kg
  • Pyrazinamide : dose normale
  • Ethambutol : 15 mg/kg
  • ⇒ 2 REZ / 7 RE

• Même régime, doses adaptées
• Clearance de la créatinine : adapter tous les médicaments, sauf Rifampicine (dose normale)
  • ≥ 30 mm/mn ⇒ Dose normale
  • ≥ 10 ml/mn ⇒ Réduction du tiers
  • < 10 ml/mn ⇒ Réduction de moitié
• Hypoalbuminémie < 30 g/l : réduire tous les médicaments de moitié, y compris Rifampicine
• Surveillance : chaque mois, durant les 2 premiers mois :
  • Poids
  • Bilan rénal, hépatique, acide urique, protides totaux

• Arrêt Ethambutol, Rifampicine à 10 mg/kg/j (dose normale), et réduire :
  • Isoniazide à 3 mg/kg/j (légèrement réduite - normale = 4 à 6 mg/kg/j)
  • Pyrazinamide à 12-15 mg/kg/j (réduite - normale = 20 à 30 mg/kg/j)
• Donner les médicaments après la séance de dialyse (sauf Rifampicine qui n'est pas dialysable ⇒ peu importe)
• Même surveillance que malade non dialysé

• Insulinothérapie, quelque soit le type de diabète, qu'il soit ancien ou découvert lors du bilan initial (sulfamides hypoglyémiants doivent être arrêtés, interaction avec la Rifampicine)

• Régime de première ligne ; aucune preuve en faveur de la prolongation du traitement
• Adapter le traitement anti-rétroviral :
  • Inhibiteurs de la protéase : contre-indiquées (diminuent le taux sérique de Rifampicine)
  • Traitement recommandé (VIH+TBK) : Zidovudine + Stavudine (300/150 mg) + Efavirenz (600 mg)
  • À commencer dès la 3e semaine du traitement antituberculeux, et avant la 8e semaine
• Ajouter Cotrimoxazole (800/160 mg/j) pour éviter les infections intercurrentes

• Collaboration étroite avec un membre de la famille pour surveillance de l'observance et des effets secondaires
• Collaboration avec le psychiatre pour suivi de l'état psychiatrique et ajustement des traitements pour assurer une bonne stabilité psychique et éviter les interruptions prématurées du traitement antituberculeux

• Risque potentiel de développer une tuberculose (en général après 3 mois du début de l'anti-TNFα) ⇒ avant la mise du traitement, il faut systématiquement :
  • Rechercher les antécédents personnels et familiaux de tuberculose
  • Examen clinique complet et minutieux
  • Lecture attentive du TLT
  • IDR
• Tuberculose active = anti-TNFα formellement contre-indiqué

Résultats du traitement (1^ère et 2^e ligne) :

• TPM+ : critères de guérison/échec sont les mêmes pour 1e ou 2e ligne
• TPM-, PIT patente, TEP : guérison ne peut être prouvée ⇒ classer dans les 5 dernières catégories
  • Absence de signe clinique/radiologique d'évolutivité = meilleur critère de “succès” du traitement
  • Doute ⇒ avis du spécialiste concerné pour prélèvement histologique (nécessaire pour prolonger le traitement) ou chirurgie complémentaire
• Surveillance post-thérapeutique inutile : risque de rechute dans les 2 ans très faible, reconsulter si réapparition des symptômes (éliminer autre affection (DDB séquellaires, aspergillose, cancer, BPCO…))

Prise en charge technique et psycho-sociale souvent délicate :

• Difficultés rencontrées au cours des traitements antérieurs
• Perte de confiance dans le traitement
• Pathologies souvent associées
• Problème sociaux et familiaux
• Troubles du comportement fréquents

1. Mesures à prendre avant d'instaurer un régime de 3e ligne :
   • Enquête sociale (conditions de vie…)
   • Recherche des facteurs d'échec du/des premier(s) traitement(s)
   • Deux prélèvements pour examen direct + culture + test de sensibilité
   • Isolement au moins le premier mois, à l'hôpital, pour commencer le traitement sous supervision directe
   • Bilan médical (comorbidités?)
   • Organisation du suivi (qui durera près de 2 ans) et de l'approvisionnement en médicaments
2. Suivi du malade :
   • Contrôle médical :
     • Mensuel jusqu'à négativation, Bi-mensuel jusqu'à la fin du traitement
     • À chaque contrôle : examen clinique, recherche d'effets secondaires, 2 examens bactériologiques (microscopie + culture)
   • Prolonger la phase initiale : jusqu'à négativation à 2 échéances mensuelles successives (dure en général entre 4 et 6 mois)
   • Adaptation éventuelle du régime thérapeutique : en cas d'intolérance majeur ou quand les résultats des tests de sensibilité fait avant le début du traitement sont prêts (notamment si un médicament essentiel est encore actif)
3. Analyse des résultats :
   • Doit se faire séparément pour les cohortes de malades qui ont reçu un traitement identique
   • Repose sur le devenir des malades à M18 et M24

Résultats du traitement (3^e ligne) :

— Résumé basé sur le Guide Algérien de la Lutte Anti-tuberculeuse - édition 2011