• Infection du parenchyme pulmonaire par le bacille de Koch
• Atteinte infiltrative et/ou ulcérée le plus souvent
• Forme la plus fréquente de tuberculose
• Diagnostic et traitement précoce important ⇒ limiter la transmission

• 1962-1980 : haute prévalence
• Début des années 80 : prévalence modérée, incidence annuelle entre 20 et 99 cas/100.000 habitants
• 2000-2010 :
  • Incidence stabilisée à 26 cas/100.000 habitants
  • Mortalité = 2% pour les nouveaux cas, 4% pour re-traitements ou 2e ligne

• Exclusivement inter-humaine, aérienne (inhalation de BK dans les gouttelettes de salive)
• Deux facteurs essentiels : concentration de l'air en gouttelettes infectantes ; et la durée d'exposition
• 5 à 10% des patients infectés développent une tuberculose dans les 3 à 5 ans après la PIT

• État nutritionnel, conditions socio-économiques, habitat, alcoolisme ⇒ influencent les compétences immunitaires
• Groupes à haut risque traditionnels :
  • Conditions socio-économiques défavorisé
  • Diabète, ulcère ou gastrectomisé
  • Long séjour en milieu psychiatrique
  • Personnels soignants très exposés
• Groupes à haut risque actuels :
  • Exclus sociaux (souvent fumeurs et alcooliques)
  • VIH+ et immunodépression (néo, hémopathie, traitements, transplantés)
  • IRC dialysé
  • Toxicomanes
  • Détenus

1. Macroscopie :
   • Caséum blanc jaunâtre pâteux onctueux (fromage blanc)
   • Ulcération : perte de substance irrégulière
   • Nodules : granulations blanchâtres ou jaunâtres
   • Cavernes : cavités remplies ou tapissées de caséum
2. Microscopie :
   • Phase aiguë : réaction inflammatoire exsudative non spécifique
   • Phase sub-aiguë : formation de follicules spécifiques (de Koester) épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse centrale
   • Phase chronique : follicule fibreux

• Faisceaux d'arguments cliniques, radiologiques et biologiques
• Certitude = bactériologie

• Aucune signe pathognomonique
• Début bruyant (tableau de pneumonie) ou latence complète (diagnostic fortuit)
• Les signes les plus communs :
  • Symptômes généraux : fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, amaigrissement
  • Symptômes fonctionnels respiratoires :
    • Toux persistance plus de 15 jours, sèche ou…
    • …Productive (banale, muqueuse ou franchement purulente, souvent déglutie, peut manquer chez la femme et l'enfant)
    • Hémoptysie ou crachats hémoptoïques
    • Dyspnée et douleurs thoraciques rarement révélateurs (15-20% des cas)

• Notion de contage +++
• Antécédents de TBK
• Comorbidités
• BCG

• Pauvre en général
• Condensation pulmonaire quand l'atteinte est étendue

• Nodules : de petite taille (3 à 10 mm de diamètre), souvent confluents
• Opacités linéaires : 0,5 à 1 mm de largeur, disposée en mailles de filet entre le hile et les régions sous-claviculaires
• Infiltrats : opacités en nappe
• Clartés (cavernes) : image la plus évocatrice
  • Apparait d'abord au sein d'un infiltrat, puis s'individualise sous forme d'une bulle claire, à paroi régulière de 2 mm d'épaisseur
  • Bas fond liquidien
  • Tractus linéaire reliant la bulle au hile (bronche de drainage)
  • 10⁹ BK dans une caverne de 2 cm
  • Elle constitue un élément de gravité individuel (dissémination à distance, séquelles) et collective (contamination)
• Ces images peuvent s'associer ou se succéder dans le temps
• D'abord unilatéral et prédominant aux segments supéro-postérieur, puis s'étendent et se bilatéralisent
• Entrainent des destructions plus ou moins étendues (fibrose rétractile)

• Peu d'intérêt, anomalies inconstantes
• Syndrome inflammatoire (VS, CRP)
• Leuco-neutropénie avec lymphocytose

• Permettent de confirmer la tuberculose et de juger de la contagiosité (adapter la PEC de l'entourage)
• Systématiques devant une image radiologique évocatrice ou forte suspicion clinique même avec radio normale ou peu contributive
• Prélèvements :
  • Expectoration : 3 prélèvements (un sur place, un le lendemain très tôt, si insuffisant, un 3e sur place)
  • Tubage gastrique : chez les patients non cracheurs (femmes et enfants), très tôt le matin, 3 jours de suite (ou plus)
  • Aspiration ou lavage bronchique : lésions minimes non excavées fortement suspectes ; prélever les expectorations des 24h qui suivent la fibroscopie (souvent positives)
  • Acheminement rapide ou stockage à 2-8°C ou conservation chimique
• Étude bactériologique :
  • Examen directe : après coloration de Ziehl Neelsen ou Auramine ⇒ présence de BAAR (> 10 BAAR/100 champs, dans au moins 2 prélèvements)
  • Culture : sur milieu de Lowenstein-Jensen : résultats à J7, 21, 48, 72
  • Antibiogramme si suspicion de BK résistants ou si BK+ à M5 ou M6
  • Nouvelles méthodes de culture (MGIT, Bact 960…) couteuses et pas toujours disponibles

• Souvent positive (> 10 mm)
• Mais il s'agit d'une preuve de contact avec le BK et non d'infection
• Est un argument en faveur, d'autant plus s'il y a virage
• Intérêt surtout chez l'enfant, les TEP et la PIT latente ; pas systématique pour le TP
• Faux négatifs possibles (immunodéprimés, tuberculose grave)

• Aucun test d'amplification ADN ou ARN ne peut remplacer la culture (cette dernière garde une sensibilité supérieure) ⇒ test moléculaire non systématique
• Si examen directe négatif, on peut y avoir recours chez des cas sélectionnés de par l'urgence et la gravité du pronostic
• Ce sont des tests spécifiques de M. tuberculosis (peuvent aider à faire la différence dans certains cas urgents)
• Exemple de test : genXpert. Permet la détection de M. tuberculosis et la détection de la résistance à la Rifampicine

• Tests sanguins
• Mise en évidence de la libération in vitro d'interferon gamma par les lymphocytes T après stimulation par des Ag spécifiques de M. tuberculosis
• Non influencés par le BCG
• Comme l'IDR, ils ne font pas la différence entre infection et maladie ⇒ peu d'intérêt dans le diagnostic d'un TP
• Deux tests disponibles : QuantiFERON-TB et T-SPOT-TB

• À discuter au moment de la fibroscopie si l'examen directe est négatif
• Permet aussi de voir les granuloes
• Mise en culture systématique

1. Microscopie positive :
   • Deux frottis positifs
   • Ou un seul positif avec image radiologique compatible
   • Ou un frottis et une culture positive
2. Microscopie négative : ⇒ analyse de la radiographie
   • Lésions non cavitaires, peu étendues, évolutivité douteuse
     • Culture disponible : au moins une culture positive ; en attendant le résultat, faire 2 frottis toutes les 2 semaines
     • Culture non disponible : deux images radiologiques à 2-4 semaines d'intervalle montrant une évolutivité/extension de lésions typiques
   • Lésions non cavitaires, étendues, évolutives, menaçant parfois le pronostic vital
     • Miliaire aiguë fébrile : avec ou non signes méningés, traitement débuté d'emblée (même avec les 2 frottis initiaux négatifs)
     • Déficit immunitaire (diabète, corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs, VIH) : éliminer une infection non tuberculeuse et commencer le traitement (même avec les 2 frottis initiaux négatifs)

Voir le cours Tuberculose : Les catégories de malades et les régimes thérapeutiques

1. Hémoptysie :
   • Abondance variable
   • Nécrose d'une paroi artérielle (complication rare et mortelle)
   • Érosion tangentielle d'une branche de l'artère pulmonaire, peut être du à long terme d'un anevrysme de Rassmussen
2. Pneumothorax :
   • Secondaire à une rupture d'une caverne dans la cavité pleurale
   • Les bacilles de la caverne infectent la plèvre ⇒ pyo-PNO
3. Pleurésie :
   • Par contiguité d'une TP évolutive

• DDB
• IRC en cas de séquelles étendues
• Pneumothorax par rupture de cicatrice bulleuse, ne s'accompagne pas d'infection de la plèvre ; souvent bénin, guéri en 48h sous traitement médical
• Aspergillome d'une cavité séquellaire (cure chirurgicale)

• Vaccination BCG obligatoire dès la naissance
• Déclaration obligatoire
• Dépistage familial, scolaire et professionnel du sujet contact obligatoire
• Isolement des sujets bacillifères
• Amélioration des conditions socio-économiques

— Résumé basé sur le cours de Dr. Benazzouz (DEMS 2016)