Table des matières
La primo-infection tuberculeuse (phtisiogénère)
Objectifs pédagogiques :
- Primo-infection latente et patente
- Développement de l'allergie tuberculinique
- Test biologique : virage de l'IDR
- Développement du BK dans l'organisme
- Signes cliniques, biologiques et radiologiques de la PIT et ses complications à plus ou moins long terme
- Suivi d'une PIT en cours de traitement
1. Introduction
1.1. Définition
- Ensemble de modifications immunologiques (virage tuberculinique) et éventuellement cliniques et/ou radiologiques lors du premier contact de l'organisme avec le BK
1.2. Intérêt
- Thérapeutique : traitement de toute primo-infection ⇒ évite le développement de TBK maladie et extra-pulmonaires
- BCG = primo-infection artificielle ⇒ intérêt de la prévention
2. Physiopathologie
- Pénétration d'un sujet naif ⇒ pas de réaction tissulaire immédiate
- Multiplication in situ durant 15-20 jours = chancre d'inoculation (lésion exsudative inflammatoire non spécifique)
- BK phagocytés par les macrophages qui ne peuvent pas les détruire ⇒ migration vers les ganglions (ADP satellite), puis par voie hématogène (⇒ localisations secondaires)
- Complexe primaire tuberculeux = chancre + ADP
- À 3 semaines : réaction immunitaire cellulaire ⇒ arrête la diffusion bacillaire (follicule de Koester = lymphocytes, cellules épithéloïdes, cellules géantes, nécrose caséeuse)
- Protection non absolue :
- 90% des PI restent asymptomatique, et quelques BK reste quiescents
- 10% des PI sont patentes (clinique + Rx) ⇒ traitement
- Réactivation des bacilles quiescents = TBK post-primaire (maladie)
3. Diagnostic positif
3.1. Primo-infection latente
- Tableau le plus fréquent (90%)
- Diagnostic fondé sur le virage tuberculinique chez un patient subjectivement en bonne santé
- IDR positive + notion de contage
- Sans signes clinique ou Rx évocateur de TBK
- Il faut rechercher le contaminateur (parent ou proche le plus souvent)
- PS : IDR = méthode de choix car quantitative et standardisée
Patient > 15 ans | |
---|---|
0-4 mm | Négative ⇒ infection tuberculeuse peu probable |
5-9 mm | Positive ⇒ Soit BCG ancien ou ITL latente, mais pas en faveur d'une infection récente |
10-14 mm | Positive ⇒ ITL probable (ancienneté selon le contexte) |
≥ 15 mm | Positive ⇒ ITL probable, récente |
Patient < 15 ans | |
Pas de BCG | IDR ≥ 5 mm ⇒ ITL probable |
BCG > 10 ans | IDR ≥ 10 mm ⇒ ITL probable Entre 5 et 9 mm ⇒ BCG ou ITL |
BCG < 10 ans | IDR ≥ 15 mm ⇒ ITL probable Entre 10 et 14 mm ⇒ BCG ou ITL Entre 5 et 9 mm ⇒ Plutôt BCG |
Instruction du MSPRH N° 24 du 14 janvier 2021 : Portant directives relatives à la prise en charge des cas de tuberculose latente
- OMS : la lutte contre les formes contagieuse ne suffit pas à réduire l'incidence mondiale ⇒ dépiser et traiter les formes latente +++
- La tuberculose asymptomatique est très fréquente (1/4 population modiale) ⇒ risque de développer un tuberculose maladie (5-10%)
Définition de l'Infection Tuberculeuse Latente (ITL) :
- Etat de réponse immunitaire persistante aux Ag du BK acquis antérieurement, sans signes de maladie ⇒ BK quiescent, risque de réactivation (5-10%, la plupart dans les 2 ans)
- Non contagieux
- Aucun test de référence d'identification directe
Populations à haut risque :
- Sujets contacts : toujours dépister d'abord une TBK maladie (interrogatoire, examen, TLT)
- Enfants sains vivants sous le même toit qu'une TP (M+ et/ou C+)
- Sujets VIH+
- Autres groupes à risque : à traiter systématiquement
- Candidats à une biothérapie (notamment anti-TNF)
- Candidats à une dialyse
- Candidats à une greffe solide ou à visée hématologique
- Silicose
Dépistage de l'ITL : IDR et IGRA (QuantiFeron ou T-SPOT)
- Enfants :
- Immunocompétents :
- < 5 ans : toujours considéré comme porteur ⇒ traitement prophylactique (si pas de TBK maladie)
- > 5 ans (jusqu'à 18 ans) : IDR ≥ 10 mm ⇒ traitement prophylactique
- Immunodéprimés :
- IDR ≥ 5 mm et/ou IGRA +
- IDR < 5 mm et IGRA +
- Sujets VIH+ :
- Contact avec TP M+/C+ : traitement prophylactique systématique
- Sans contact : voir ci-dessous
- Autres groupes à risque (adultes) :
- IDR ≥ 15 mm : traitement prophylactique
- IDR < 15 mm : IGRA (et traitement prophylactique si +)
(le statut vaccinal BCG n'est pas pris en compte dans la décision)
Traitement :
- Standard : 3 mois Rifampicine/Isoniazide
- Si ATCD/Risque d'hépatite : 6 mois Isoniazide
- Si VIH+ (risque d'interaction avec Rifampicine) : 6 mois Isoniazide
Enfants | 4-7 kg | 8-11 kg | 12-15 kg | 16-24 kg |
---|---|---|---|---|
Nbr cp (pédiatrique) | 1 | 2 | 3 | 4 |
Adulte | 25-37 kg | 38-54 kg | 55-70 kg | 71 kg et plus |
Nbr cp (adulte) | 2 | 3 | 4 | 5 |
Pour l'Isoniazide seul : Enfants = 10 mg/kg ; Adulte = 5 mg/kg
Notification : Devient obligatoire +++
3.2. Primo-infection patente
- Tuberculose maladie d'emblée secondaire à inhalation massive et prolongée du BK et/ou immunodépression
- Moins fréquentes (10%) mais plus graves, surtout chez l'enfant
- On retrouve en plus du virage tuberculinique :
- Clinique :
- Signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre)
- Signes respiratoires (toux, douleur thoracique, dyspnée)
- Signes digestifs : typhobacillose de Landouzy = diarrhée + fièvre élevée + AEG + SPM (simule une fièvre typhoïde)
- Signes cutanés (érythème noueux faisant suite à des arthralgies voir à un énanthème, évoluant en 3 à 5 semaines)
- Signes oculaires (kérato-conjonctivite)
- Radio :
- ADP médiastinale (unilatérale le plus souvent), parfois compressive (atélectasie)
- Chancre d'inoculation < 1 cm de diamètre
- Ultérieurement : calcifications (nodule parenchymateux ou ADP voisine)
4. Évolution et séquelles
- Syndrome du lobe moyen ou de Brock = broncho-lithiase + DDB + hémoptysies à répétition
- Fistulisation endo-bronchique
- Complexe de Ghon = chancre + ganglion calcifié
- Tuberculose primaire progressive
- Tuberculose post-primaire
Question DEMS 2017 : Complications de la primo-infection tuberculeuse
Complications précoces :
- Chancre d'inoculation :
- Régresse à partir de 2 ou 3 mois, disparait totalement dans plus de 50% des cas, ou se calcifie du 8e au 18e mois ; exceptionnellement, s'excave (caverne primaire)
- Adénopathie médiastinale :
- Adénopathie simple : sans trouble de la ventilation
- Compressive (visible en endoscopie)
- 50% de régression lente et calcification
- 50% de régression lente et fistulisation endo-bronchique (après 4 à 7 mois), qui s'accompagne :
- Signes généraux, fièvre
- Signes fonctionnels et physiques (dyspnée, toux productive parfois sanglante/purulente)
- Signes bactériologiques (bacilloscopies positives)
- Fistulisation visible à l'endoscopie (furoncle avec tête purulente caséeuse (BK+))
- Après fistulisation, l'ADP se calcifie le plus souvent ; parfois, elle continue d'évoluer lentement, formant un bourgeon ou granulome inflammatoire au niveau de la fistule chronique
- Adénopathie compliquée : avec trouble de la ventilation ⇒ évolution différente
- Peut régresser spontanément (en 6 à 8 mois), lentement, tandis que d'autres opacités apparaissent dans les territoires voisins
- Peut se rétracter (devient homogène et plus dense) ⇒ atélectasie irréversible
- Peut s'amenuiser, laisse des tractus fibreux, péri-scissurites, fausses scissurites moyennes ⇒ DDB
- Tuberculose primaire progressive :
- Perpétuation de l'infection immédiatement après la PI (à partir de la fistulisation de l'ulcération du chancre)
- Complications extra-pulmonaires :
- Certaines peuvent être très précoces (même en anté-allergique) : miliaire, méningite
- D'autres plus tardives :
- Sites de persistance des BK : ADP
- Sites très vascularisés… : reins, vertèbres, métaphyses osseuses en période de croissance
- …Ou à leur voisinage : plèvre, péricarde, méninges
Complications tardives : séquelles locales de la PI
- Cicatrices endo-bronchiques des fistules ganglionnaires, plus ou moins calcifiées (hémoptysies, broncholithiases)
- DDB, fréquentes en cas d'atélectasie ayant évolué sans traitement
- Syndrome de Brock (maladie du hile)
- Destruction bronchectasique d'un lobe
- Troubles de la vascularisation à l'origine de certaines hyperclartés pulmonaires uni-latérales
5. Diagnostic différentiel
- Clinique : virose, fièvre typhoïde, sarcoïdose, streptococcie
- ADP : sarcoïdose, LMH et LMNH, métastases
6. Traitement
6.1. Buts
- Réduire/supprimer le risque de progression vers TBK maladie, surtout formes graves (méningite, miliaire)
- Guérison de la forme patente
- Couper la chaîne de transmission
- Éviter les résistances
6.2. Moyens
- Médicaments anti-tuberculeux : R (8-12), H (4-6), Z (20-30), E (15-20), S (12-18)
- Régimes de première ligne : cat.1 (2RHZE/4RH), cat.2 (2RHZ/4RH)
- Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j pendant 3 à 6 semaines (associée à l'antibiothérapie)
- Kinésithérapie respiratoire (fistulisation, atélectasie)
- Mesures associées (dépistage familiale +++)
6.3. Indications
- PIT patente
- cat.1 : PI avec opacité pulmonaire
- cat.2 : PI symptomatique sans opacité pulmonaire, PI simple (ADP médiastinale isolée +/- chancre)
- Corticothérapie si trouble de ventilation (risque de séquelles bronchectasiques)
- Kinésithérapie en cas de PIT médiastino-pulmonaire avec atélectasie
6.4. Surveillance du patient sous traitement
- Supervision de l'observance (directe pendant 2 mois, puis par un membre de la famille)
- Bacilloscopies Au 2e, 5e et 6e mois
7. Prévention
- Vaccination par le BCG (primo-infection artificielle)
- Traitement précoce des malades bacillifères
8. Conclusion
- Grace au BCG, la PIT est de plus en plus rare
- Elle survient seulement chez les enfants non vaccinés
— Résumé basé sur le cours de Dr. R. S. Benazzouz (DEMS 2017) et A. Mekideche (DEMS 2018) ; et sur le document de l'INPES : la tuberculose (2/2) - dépistage et diagnostic précoce (2009)