• Ce n'est pas un médicament, mais un principe de traitement regroupant plusieurs médicaments, très différents (per os, IV…), peu toxiques pour certains, d'autres plus
• Très actifs ⇒ effets secondaires parfois importants
• Surtout sur les cellules à multiplication rapide ⇒ cellules cancéreuses, mais aussi : peau, cheveux, muqueuses buccale, moelle osseuse…

1. Médicaments induisant des modifications covalentes de l'ADN (alkylants) :
   • Moutardes à l'azote : cyclophosphamide
   • Organoplatines : cisplatine, carboplatine
2. Médicaments induisant ou stabilisant des coupures de l'ADN (intercalants) :
   • Inhibiteurs de la topoisomérase I : topotécan, irinotécan
   • Inhibiteurs de la topoisomérase II :
     • Anthracyclines : doxorubicine
     • Epipodophyllotoxines : étoposide
3. Médicaments interagissant avec la tubuline (poison du fuseau) :
   • Inhibiteurs de la polymérisation de la tubuline (vinca-alcéloïdes) : vincristine, vinorelbine
   • Inhibiteurs de la dépolymérisation de la tubuline (taxanes) : docétaxel, paclitaxel

1. Précautions :
   • Bilan systématique : FNS, fonction rénale, hépatique
   • Clinique : constantes, signes de saignement, lésions, état pathologique, état de la voie d'administration
   • Noter la tolérance des cures précédentes
   • Dossier
2. Prescription médicale :
   • Rédigée et signée par le médecin
   • Adapter la posologie
   • Choisir la voie d'administration (périphérique, chambre implantable)
   • Durée de perfusion (protocole)
   • Surveillance
3. Condition à la réalisation du cycle :
   • Pas de syndrome infectieux
   • Rechercher les affections cardiaque, pulmonaire, rénale et hépatique
   • Prendre soin du capital veineux
   • Pas de grossesse ou d'allaitement
   • Bilan complet la veille

1. Vérifier :
   • GB > 2000 ou 3000/mm³
   • PNN > 1500/mm³
   • PLT > 100.000 ou 150.000/mm³
   • Bilan hépatique : bilirubine < 20 mg/L, transaminases < 3×N
   • Bilan rénal : créatinine < 14 mg/L (clairance +++)
   • Si nécessaire : retarder la cure d'une semaine (jusqu'à normalisation)
2. S'assurer :
   • Traitements associés prescrits (hydratation, prémédication, protection de la lumière, antipyrétique, antiémétique…)
   • Attention aux extra-vasations
   • Surveillance (effets inattendus) : hypotension, allergie, fièvre…

• Surveiller les effets retardés
• Surveiller la température
• FNS hebdomadaire en cas d'aplasie
• Traitements associés (selon les traitements) ; quasi-systématiques : corticoïdes (prévient hypersensibilité et nausées vomissements), antiémétiques ; autres (cas par cas) : antihistaminiques, paracétamol, anxiolytiques (si N/V anticipés), hyper-hydratation, vitamines B9 et B12 (pémétrexed)

• Fréquentes et précoces
• Touche les 3 lignées :
  • Neutropénie (risque infectieux)
  • Thrombopénie (risque hémorragique)
  • Anémie
• GB et PLT : début vers J3-J4, nadir vers J7-J10, ré-ascension jusqu'à J21
• Surveillance FNS systématique (surtout avant chaque cure)

1. Leuco-neutropénie :
   • Leucopénie = GB < 2000/mm³ ; Neutropénie = PNN < 1500/mm³
   • Tous les anti-cancéreux sont concernés
   • Risque infectieux +++
   • Prévention par l'administration de G-CSF (granulocyte colony stimulating factor)
   • Critères d'hospitalisation si fébrile : score MASCC (Multinational association for supportive care in cancer risk index)
   • Si hospitalisation : recherche d'infection +++ (ECBU, hémoculture…), antibiothérapie large spectre (recommandations : Augmentin + Ciprofloxacine)
   • Pas de fièvre ⇒ maintien à domicile, surveillance +/- antibiothérapie per os
2. Anémie :
   • Définie par : Hb < 11 g/dl (femme) ; Hb < 12 g/dl (homme)
   • Conséquences cliniques : dyspnée, asthénie, altération qualité de vie
   • Tous les anticancéreux sont concernés (sels de platine +++)
   • Traitement : curatif = transfusion (si < 8 g/dl ou mal-tolérée) ; préventif = érythropoïétine (EPO)
3. Thrombopénie :
   • PLT < 150.000/mm³
   • Risque hémorragie si < 30.000
   • Tous les anticancéreux sont concernés (gemcitabine, étoposide, carboplatine +++)
   • Traitement : curatif = transfusion de CUP (si < 20.000 et/ou signes hémorragiques) ; préventif = réduire les doses

1. Nausées et vomissements (N/V) : le plus redouté
   • FDR individuels : femme, < 55 ans, anxiété, antécédents (N/V lors des cures précédentes, lors des grossesses, mal des transports), état pathologique (métastases cérébrales, déséquilibre électrolytique), traitements associés (opioïdes)
   • FDR liés au traitement :
     • Hautement émétisants (> 90%) : cisplatine, cyclophosphamide à dose élevée
     • Moyennement émétisants (31-90%) : carboplatine, irinotecan, oxaliplatine
     • Faible émétisants (10-30%) : docetaxel, paclitaxel, gemcitabine, pémétrexed
     • Traitement faiblement émétisants (< 10%) : bevacizumab, cétuximab
   • Classification des N/V :
     • N/V précoces ou immédiats : dans les 24h après le traitement
     • N/V retardés : après 24h, en général en J2 et J7
     • N/V anticipés : dans les heures/jours avant la cure (surtout chez des patients anxieux, ayant mal supporté les premières cures)
   • Traitement :
     • Corticoïdes
     • Antagonistes dopaminergiques (Motilium, Primperan…) : peu efficaces
     • Anti-5HT₃ (Sétrons: Zophren) : très efficaces (quasi-systématiquement utilisés), à prendre 30 minutes avant la cure
     • Anti-NK1 (Emend, Ivemend) : pour les chimiothérapies hautement émétisantes, en association avec corticoïdes et sétrons, 30 minutes avant la cure
   • Conseils aux patients : règles hygièno-diététiques
2. Diarrhée, constipation :
   • En général modérées
   • Répond bien aux règles d'hygiènes et à un traitement symptomatique quotidien
3. Toxicité sur les muqueuses :
   • Surtout mucite et stomatite, mais peut toucher tout le tube digestif
   • Liée à une atteinte directe du médicament + infection fongique et/ou herpétique
   • Traitement : bains de bouche, bicarbonate, antiseptique, antifongique et antiherpétique
   • Si dysphagie sévère ⇒ hospitalisation et ré-nutrition
   • Cyclophosphamide : possibilité de cystites hémorragiques ⇒ surveillance diurèse et alcalinisation des urines

1. Syndrome “main-pied” :
   • Érythème douloureux, souvent précédé de paresthésies et plantes et des paumes : rougeur, œdème, sécheresse et desquamation superficielle
   • Médicaments les plus en cause : docétaxel, doxorubicine
   • Traitement : éviter chaleur, gants, chaussettes, traumatismes ; trempage dans l'eau froide, crèmes émollientes
2. Toxicité spécifique des inhibiteurs de l'EGFR :
   • Éruption acnéiforme papulo-pustuleuse localisée aux zones séborrhéiques
   • Médicaments en cause : erlotinib, gefitinib, afatinib
   • Traitement : crème émolliente, péroxyde de benzoyle, dermocorticoïdes, antibiotiques
3. Alopécie :
   • Chute totale ou partielle, non définitive
   • Débute 10 à 20 jours après le début de la chimiothérapie
   • Médicaments en cause : doxorubicine, taxanes (docétaxel, paclitaxel)
   • Mesures préventives : expliquer que c'est réversible, proposer une perruque avant le début du traitement, prévenir la chute par le port d'un casque réfrigérant

1. Cardiaque :
   • Généralement irréversible
   • Surtout anthracyclines (survient à dose cumulée de 500 mg/m² d'Adriamycine)
   • Surveillance répétée de la fraction d'éjection
2. Neurologique :
   • Surtout des neuropathies périphériques
   • Liées au cisplatine, aux taxanes et aux vinca-alcaloïdes
   • Surveillance clinique régulière, pas de traitement (arrêt du médicament en cause)
3. Rénale :
   • Surtout liée au cisplatine
   • Hyper-hydratation, éviter l'association d'autres médicaments néphrotoxiques
4. Gonadique : tardive
   • Aménorrhée souvent primaire chez la femme, qui peut devenir définitive
   • Azoospermie et stérilité chez l'homme (⇒ proposer cryoconservation du sperme)
5. Asthénie :
   • Quasi-constante, causes diverses : maladie elle même, effets secondaires, anxiété et troubles du sommeil
   • Souvent minimisée
   • Adapter l'activité, sieste après les repas, garder autant que possible d'une activité régulière

• PS altéré ⇒ reporter la cure (d'au moins une semaine)
• Bevacizumab, arrêt si :
  • HTA sévère non contrôlée
  • Hémorragie grave
  • Embolie pulmonaire
  • Syndrome néphrotique
• Allergie :
  • Arrêt tout traitement
  • Corticothérapie systémique forte dose
  • Après sédation, reprise avec prémédication aux corticoïdes
  • Si récidive, arrêt définitif et changement de protocole
• Vomissements ⇒ ondansétron + corticoïdes forte dose
• Diarrhée Grade 3 ou 4 ⇒ lopéramide, hospitalisation si déshydratation
• Stomatite ⇒ anti-fongiques locaux (ou systémiques si atteinte sévère)
• Neutropénie :
  • Fébrile : antibiothérapie
  • Sans fièvre : reporter la cure d'une semaine au moins
• Anémie sévère ⇒ report et transfusion
• Ajuster les doses si toxicités hématologiques grade 3

• Balance efficacité maximal/effets secondaires et toxicités acceptables
• Stade, perte de poids, PS, sexe ⇒ prédisent la survie
• Associations à base de sels de platine ⇒ améliore la survie, le contrôle des symptômes et la qualité de vie
• Histologie = facteur important pour le choix des molécules
• PS > 2 ⇒ pas de traitement cytotoxique ; Erlotinib si mutation EGFR

1. En première intention :
   • Chimiothérapie +/- Bévacizumab indiqué(s) pour CBNPC avancés ou récidivant, chez un patient PS 0 ou 1
   • Erlotinib, Afatinib : indiqués pour les tumeurs avec mutation EGFR
   • Crizotinib : remaniement ALK
   • Pémétrexed plus efficace et moins toxique que Gemcitabine pour les cancers non épidermoïdes ; Gemcitabine plus efficace pour les épidermoïdes
   • Cisplatine/Carboplabine ont prouvé leur efficacité en combinaison avec n'importe la quelle de ces drogues : paclitaxel, docétaxel, gemcitabine, étoposide, vinblastine, vinorelbine, pémétrexed
   • Evaluation après 1 à 2 cycles, puis tous les 2 à 4 cycles

1. Lésions cibles :
   • Réponse complète :
     • Disparition de toutes les lésions
     • Tous les ganglions < 10 mm (petit axe)
   • Réponse partielle :
     • Diminution de 30% de la somme des dimensions des lésions cibles
   • Progression :
     • Augmentation de 20% ET 5 mm de la somme des dimensions des lésions cibles, par rapport à la plus petite somme observée durant l'étude (Nadir)
     • Apparition de nouvelles lésions
     • NB : si progression par rapport au Nadir et réponse par rapport au baseline ⇒ progression prévaut
   • Stabilisation :
     • Ni réponse ni progression
2. Lésions non cibles :
   • Réponse complète :
     • Disparition de toutes les lésions et normalisation des marqueurs tumoraux
     • Tous les ganglions < 10 mm (petit axe)
   • Réponse incomplète/stabilisation :
     • Persistance d'au moins une lésion non cible et/ou marqueur positif
   • Progression :
     • Augmentation indiscutable de la taille des lésions ou apparition de nouvelles lésions

1. Malade opéré :
   • Clinique + TDM /6 mois pendant 2 ans, puis annuel
   • Sevrage tabagique
   • Vaccinations (anti-grippale et anti-pneumococcique)
   • Règles hygiéno-diététiques de base : poids, activité physique, régime alimentaire, alcool avec modération
2. Malade non opéré :
   • Suivi des cibles tumorales (TDM entre-autres) chaque 2-3 mois
   • Évaluation du retentissement respiratoire
   • Suivi biologique (toxicité de la chimiothérapie), complications du cancer et des métastases (hypercalcémie, hyponatrémie…)

— Résumé basé sur le cours “La chimiothérapie dans le cancer bronchique”. S. Souilah (2014-2015)