• Maladie commune, préventable et traitable, caractérisée par :
  • Symptomes respiratoires persistants
  • Limitation des débits respiratoires
    • Due a des anomalies des voies et/ou des alvéoles
      • Causée par une exposition significative à des particules ou gaz nocifs

• Cause majeur de morbidité et de mortalité dans le monde
• Prévalence, morbidité et mortalité variables dans le monde : interaction entre : expositions, génétique, HRB et croissance pulmonaire durant l'enfance
• Facteur de risque majeur = tabac

• Études basées sur les cas déclarés par les médecins : 6% (⇒ sous-estimation +++)
• Programme BOLD (Burden of Obstructive Lung Diseases) : méthodologie standardisée (clinique + spirométrie pré- et post-bronchodilatation), étude chez les plus de 40 ans
  • 11,8% chez les hommes, 8,5% chez les femmes
  • 3 à 11% chez les non fumeurs
  • 384 millions de malades dans le monde en 2010, 3 millions de morts annuels (4,5 millions estimés pour 2030)

• Visites médicales, visites aux urgences, hospitalisations
• Pas de données fiables
• Semble augmentée avec :
  • L'age
  • Les comorbidités (cardiovasculaires, atteintes musculo-squeletiques, diabète)

• 3e cause de décès aux USA en 2011
• Difficile à estimer avec précision (sous-estimée) :
  • Gestion administrative des données
  • Imprécision dans les rapports de causes de décès

• Le coût augmente avec la sévérité de la maladie
• La majorité est représenté par les coûts d'hospitalisation des exacerbations
• Pays en voie de développement : les coûts médicaux directes pourraient être moins important que l'impact économique sur le travail et la productivité (système de santé ne fournissant pas de prise en charge à long terme pour les individus handicapés)
• Exemples :
  • EU : maladies respiratoires = 6% (38,6 milliards €) du budget de la santé, 56% = BPCO
  • USA : 32 milliards $ en coûts directs, 20,4 milliards $ indirects

• DALY (Disability-Adjusted Life Years) = années perdues (mort, handicape), ajustées à la sévérité du handicape
• BPCO : 8e cause de DALYs perdus en 2005, 5e en 2013 (dans le monde) ; 2e cause aux USA (après les cardiopathies ischémiques)

• Tabac = FDR principal (et le mieux étudié) ; mais pas le seul (50% des grands fumeurs “seulement” développent une BPCO) ⇒ interaction entre les gènes et l'environnement

• Déficit en alph-1 anti-trypsine ⇒ facteur de risque majeur de BPCO
• Familles de BPCO ⇒ argument en faveur du caractère génétique (et environnemental aussi (les membres d'une même famille vivent dans un même environnement))

• L'age est un facteur de risque (est-ce l'age en lui même ou l'accumulation d'expositions? L'age peut “mimer” certaines anomalies broncho-pulmonaires des BPCO)
• Sexe ratio se rapproche de 1 ces dernières années (tabac chez les femmes) ; certaines études -controversées- montre une plus grande susceptibilité à la fumée de cigarette chez les femmes

• Mauvaise croissance pulmonaire (événements durant la gestation et la naissance, expositions durant l'enfance et l'adolescence) ⇒ risque augmenté de BPCO
• Ex. : lien entre petit poids de naissance et VEMS adulte ; effet des infections pulmonaires durant l'enfance (liens prouvés)
• 50% des patients développent une BPCO à cause d'un déclin accéléré du VEMS, 50% à cause d'un développement pulmonaire insuffisant (voir le diagramme simplifié ci-contre)

• Fumée de cigarette :
  • Augmente la prévalence de symptômes respiratoires
  • Augmente la prévalence d'altération de la fonction respiratoire
  • Accélère le déclin du VEMS
  • Augmente le risque de mortalité liée à la BPCO
  • Tabagisme passif (exposition environnementale à la fumée de cigarette)
  • Tabac durant la grossesse pourrait avoir des effets sur le fœtus (altération du développement pulmonaire et du système immunitaire)
• Expositions professionnelles :
  • Poussières organiques et inorganiques, agents chimiques, fumées
  • USA : 19,2% des BPCO sont attribuable aux expositions professionnelles (31,1% chez les non fumeurs)
  • Pourrait être bien plus grand dans les pays ou la régulation du travail est moins sévère
• Exposition à la biomasse :
  • Feus de bois, déjections animales, résidus de culture, charbon ⇒ pollution intérieure (chauffage, cuisine…)
  • = Facteur de risque majeur
• Pollution urbaine :
  • Rôle dans la BPCO pas clair (apparait relativement faible par rapport à la fumée de cigarette)
  • A un grand rôle sur le développement et la maturation pulmonaire : NO₂ et micro-particules < 2,5 µm

• Lien établi entre mauvaise condition et risque de BPCO
• Mais il n'est pas compris (expositions, promiscuité, malnutrition, infections… ???)

• L'asthme pourrait être un FDR de BPCO (plusieurs études ont montré un lien entre asthme et BPCO, limitation irréversible des débits et du coefficient de transfert, ainsi que déclin excessif du VEMS)
• HRB (même sans asthme clinique) = FDR indépendant de BPCO et de déclin du VEMS
• Pathogénie de la limitation chronique du débit différente entre non fumeurs asthmatiques et fumeurs non asthmatiques ⇒ 2 entités différentes, même si similaires ???

• Bronchite chronique associée à déclin du VEMS, risque de développer une BPCO, et nombre et sévérité des exacerbations

• Infections respiratoires sévères durant l'enfance ⇒ réduction de fonction respiratoire, augmentation des symptômes respiratoires à l'age adulte
• Susceptibilité aux infections ⇒ rôle dans les exacerbations (rôle sur le développement d'une BPCO pas clair)
• VIH ⇒ accélère l'apparition d'un emphysème lié au tabac et d'une BPCO
• Tuberculose ⇒ FDR de BPCO ; en plus d'être un diagnostic différentiel et une comorbidité

• Modification des voies aériennes, du parenchyme et de la vascularisation
• Inflammation chronique des VA :
  • ⇒ Destruction tissulaire, altération des processus de réparation (fibrose des petites voies aériennes) ⇒ limitation des débits et emphysème
  • Corrélée à la sévérité de la maladie
  • Persiste même après arrêt du tabac
• Inflammation systémique : peut exister, et joue un rôle dans les comorbidités (nombreuses chez le BPCO)

• Mécanisme d'amplification important de la réaction inflammatoire
• Biomarqueurs élevés (peroxyde d'hydrogène, 8-isoprostane) dans l'air expiré, l'expectoration et le sang des BPCO
• Les oxydants peuvent venir de l'environnement (irritants) ou des cellules inflammatoires activées (PNN, macrophages)
• Réduction endogène des anti-oxydants peut également exister chez le BPCO

• Engendre la destruction des fibres élastiques ⇒ emphysème, baisse de compliance

• Augmentation des macrophages, PNN activés et lymphocytes
• Augmentation également dans certains cas des PNE
• Libération de facteurs inflammatoires (chimiotactiques, cytokines, facteurs de croissance (fibrose))

• Présente chez les BPCO, et même chez les fumeurs asymptomatiques
• Due à l'inflammation chronique, ainsi qu'aux agressions répétées (⇒ production excessive de muscle et de tissus fibreux)

• Inflammation chronique dans les 2 cas
• Cellules et médiateurs différents, mais parfois similaires (PNE dans la BPCO)

• Inflammation, fibrose et hypersécrétion ⇒ réduction des débits (VEMS, VEMS/CVF), accélération du déclin du VEMS
• ⇒ Piégeage expiratoire ⇒ hyperinflation statique et
• Hyperinflation dynamique ⇒ dyspnée et limitation des activités

• Emphysème + perte de petites voies aériennes ⇒ altération des échanges
• Hypoxie et hypercapnie (destruction de la surface d'échange, hyper-inflation et altération de la mécanique ventilatoire…)

• Pas forcément associée à la limitation de débits (fait partie de la bronchite chronique ⇒ toux productive)
• Pas forcément chez tous les BPCO
• Réaction à l'irritation chronique et à certains médiateurs et protéases
• Beaucoup de ces facteurs exercent leur effet par le biais de l'activation de l'EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)

• Tardive
• Due à la vasoconstriction hypoxique des petites artères pulmonaires (peut à terme causer une hypertrophie du muscle lisse)
• Il y a également une réponse inflammatoire au niveau des vaisseaux (similaire aux bronches) avec dysfonction des cellules endothéliales
• Destruction des capillaires pulmonaires (emphysème)
• Diamètre de l'artère pulmonaire à la TDM lié au risque d'exacerbation (indice sur le rôle, surement sous-estimé, des perturbations vasculaires dans les symptômes et les exacerbations)

• Facteurs déclenchant : infections (bactéries et/ou virus), polluants… souvent inconnu
• Augmentation de l'hyperinflation et du piégeage, réduction encore plus du débit ⇒ dyspnée
• Altération du rapport ventilation/perfusion ⇒ hypoxie

• Fréquence des comorbidités liées aux mêmes facteurs de risque (tabac, age, sédentarité)
• Les perturbations de la BPCO peuvent engendre/aggraver d'autres pathologies : pathologies cardiovasculaires (hyperinflation, hypoxie), ostéoporose, anémie, diabète, syndrome métabolique…

— Résumé basé sur le rapport GOLD 2018, Chapitre 1 : Définition et Généralités