• Définie comme : une aggravation aiguë des symptômes respiratoires nécessitant un traitement additionnel
• Événement important de par son impact négatif sur la qualité de vie, le taux d'hospitalisations et la progression de la maladie
• Mécanisme complexe, associant habituellement une augmentation de l'inflammation, de la production de mucus et du piégeage d'air ⇒
  • Augmentation de la dyspnée (maitre symptôme)
  • Augmentation du volume et/ou de la purulence de l'expectoration
• Il est important de la différencier d'autres évènements aigus (IDM, décompensation cardiaque, EP, pneumonie…) vu que les comorbidités sont fréquentes chez les BPCO
• Classées en :
  • Légères : SABD seuls
  • Modérées : SABD + antibiotiques et/ou CSO
  • Sévères : nécessitant une hospitalisation ou une visite aux urgences +/- insuffisance respiratoire aiguë
  • Certaines exacerbations (courtes, légères) ne sont pas rapportées ; elles ont tout de même un impact sur la qualité de vie et l'évolution naturelle de la maladie ⇒ importance de l'éducation thérapeutique
• Facteur déclenchant :
  • Infections virales +++ (rhinovirus, souvent plus sévères)
  • Infections bactériennes, facteurs environnementaux (pollution, température, exposition aux micro-particules)
• Durée habituelle : 7 à 10 jours, parfois plus
• Récupération peut parfois être lente (20% n'ont pas complétement récupéré à 8 semaines) ⇒ les exacerbations peuvent s'associer dans le temps (cluster in time) et une exacerbation est un FDR d'une autre
• Facteurs de risque d'exacerbations fréquentes (≥ 2 /an) :
  • Antécédent d'exacerbation
  • Autres : augmentation du ratio artère pulmonaire/aorte (largeur à la TDM), emphysème, épaississement des parois bronchiques et bronchite chronique

• Une hospitalisation pour EA ⇒ survie à 5 ans de 50%
• Facteurs de mauvais pronostic :
  • Âge
  • BMI faible
  • Comorbidités (cardiovasculaires, cancer bronchique)
  • ATCD d'hospitalisation pour EA
  • Sévérité clinique
  • OLD à la sortie

• Buts :
  • Minimiser l'impact négatif
  • Prévenir les prochains évènements
• 80% des EA sont prise en charge en ambulatoire
• Moyens : bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiotiques
• Principes généraux :
  • Classer la sévérité des symptômes
  • TLT et GDS
  • Bronchodilatateurs :
    • Augmenter la dose et/ou fréquence des SABD
    • Combiner SABA et SAMA
    • Envisager LABD quand le patient se stabilise
    • Utiliser une chambre d'inhalation ou un nébuliseur
  • Envisager CSO
  • Envisager antibiothérapie si signes d'infection bactérienne
  • Envisager VNI
  • Autres :
    • Surveiller l'équilibre électrolytique
    • HBPM dose préventive
    • Traiter les comorbidités

• Indications potentielles d'hospitalisation :
  • Symptômes sévères et soudains (dyspnée de repos, FR élevée, hypoxie, somnolence)
  • IRA
  • Apparition de nouveaux signes physiques (cyanose, oedèmes)
  • Non réponse au traitement initial
  • Présence de comorbidité sérieuse (insuffisance cardiaque, arythmie nouvelle …)
  • Mauvaise condition socio-économique
• Indications d'hospitalisation en USI :
  • Dyspnée sévère ne répondant pas au traitement initial
  • Altération du statut mental (confusion, léthargie, coma)
  • Hypoxie (PaO₂ < 40 mmHg) et/ou acidose respiratoire (pH < 7,25), persistantes ou s’aggravant malgré oxygénothérapie et VNI
  • Besoin de ventilation mécanique
  • Instabilité hémodynamique (besoin de vasopresseurs)

• Traitement initial : SABA (+/- SAMA)
• Pas de différence significative entre pMDI (avec ou sans chambre) et nébuliseur
• Pas en continue : 1 dose par heure pendant 3 à 4 heures, puis chaque 2 à 4 heures
• Poursuivre le traitement de fond (LABD +/- CSI), ou le reprendre avant la sortie de l'hôpital
• Pas d'indication des méthylxanthines IV (théophylline, aminophylline)

• Amélioration : temps avant guérison, VEMS, oxygénation, risque de rechute précoce, d'échec thérapeutique, et la durée d'hospitalisation
• 40 mg prednisone par jours pendant 5 jours
• Oral = IV
• Pourraient être moins efficaces chez les patients qui n'ont pas d'hyperéosinophilie

• Amélioration : risque de mortalité à court terme (de 77%), d'échec thérapeutique (de 53%) et purulence de l'expectoration (de 44%)
• Recommandée si :
  • Augmentation de la dyspnée + purulence + quantité d'expectoration
  • OU Augmentation de la purulence + (dyspnée ou quantité)
  • OU Assistance ventilatoire (invasive ou non)
• CRP élevée dans les infections bactériennes et virales ⇒ aucun intérêt
• Procalcitonine plus spécifique de l'infection bactérienne ⇒ recommandée, mais pas toujours disponible (intérêt : réduction de la prescription d'antibiotiques, sans altérer les résultats thérapeutiques ; mais méthodologie d'étude faible ⇒ à confirmer)
• Durée recommandée : 5 à 7 jours
• Choix de la molécule :
  • Augmentin® ou macrolie ou tetrcycline en première intention
  • BPCO sévère, et/ou exacerbateur fréquent et/ou ventilation assistée ⇒ examen bactériologique (ECBC, aspiration…) car fréquence de bactéries résistantes (ex. BGN (pseudomonas ++))

• Correction des troubles hydro-électrolytiques
• Diurétiques
• Anticoagulants
• Support nutritionnel

• Selon SpO₂ cible 88-92%
• Surveiller les GDS (hypercapnie, acidose iatrogène)
• Canule nasale à haut débit ou masque de venturi

• Toujours préférée par rapport à l'invasive
• Amélioration : oxygénation, acidose, fréquence respiratoire, travail ventilatoire (repose les muscles), dyspnée, complications (pneumonies associées à la ventilation), durée d'hospitalisation, et surtout : mortalité et taux d'intubation
• Taux de succès de 80-85%
• Indications : au moins 1 critère
  • Acidose respiratoire (PaCO₂ ≥ 45 mmHg ET pH ≤ 7,35)
  • Dyspnée sévère avec signes d'épuisement musculaire (tirage, abdomen paradoxal, rétraction des espaces inter-costaux)
  • Hypoxie persistante malgré l'oxygénothérapie

• Mortalité, morbidité et durée d'hospitalisation élevée à ce stade
• Critères à prendre en compte : réversibilité du facteur déclenchant, désirs du patient et des proches, disponibilité d'un service de réanimation
• Risque de pneumonie liée à la ventilation (germes multi-résistants +++), de barotraumatisme et de volutraumatisme
• Indications :
  • VNI non tolérée ou échec
  • Après un arrêt cardiaque ou respiratoire récupéré
  • Altération de l'état de conscience, agitation
  • Expectoration très abondantes (aspiration insuffisante)
  • Instabilité hémodynamique sévère ne répondant pas aux traitements (remplissage et drogues vasoactives)
  • Arythmies sévères
  • Hypoxie menaçante et intolérance à la VNI

• Optimisation de la prise en charge : traitement de fond, technique d'inhalation, self-management et information
• Prescription de sortie : s'assurer qu'elle est bien comprise
• S'assurer que le patient est suivi
• Consultation de suivi précoce (avant 4 semaines) et tardive (12 à 16 semaines)

• Traitement de fond : LABA et/ou LAMA, +/- CSI, Roflumilast
• Vaccinations
• Macrolides au long cours
• Mucorégulateurs (N-acétylcystéine, carbocystéine)
• Arrêt du tabac
• Réhabilitation
• Réduction du volume pulmonaire

— Résumé basé sur le rapport GOLD 2018 - Chapter 5 : Management of exacerbations