• Puissant effet anti-inflammatoire
• Indications multiples
• Effets indésirables multiples

1. Générales :
   • Activité anti-inflammatoire
   • Activité anti-allergique
   • Activité immunosuppresseur
   • Effets métaboliques :
     • Anabolisme glucidique, catabolisme protéique et lipidique
     • Inhibition de l'axe corticotrope
     • Rétention hydrosodée
     • Déminéralisation osseuse
     • Effet stimulant sur le SNC
2. Inhalés :
   • Effets anti-inflammatoire local important
   • Restaure la sensibilité aux beta-2 mimétiques
   • Peu d'effet systémique aux doses faibles et moyenne

• Maladie inflammatoire
• Obstruction par : bronchospasme (efficacité des beta-2 mimétiques) et phénomènes inflammatoires (bien documenté par les biopsies et le LBA) prépondérant lors de l'asthme sévère, et expliquant l'hyper-réactivité bronchique
• La corticothérapie inhalée a apporté des progrès considérables en terme d'efficacité et de tolérance

1. Inhibe la synthèse des médiateurs clés de la réaction inflammatoire tardive : les réactions immédiates ne sont classiquement pas influencés ; mais en pratique, chez l'asthmatique, un pré-traitement d'une semaine peut inhiber la réaction immédiate à l'allergène
2. Effets indirects sur les voies peptidergiques
3. Action sur les sécrétions glandulaires : l'inhibe, et accélère la clearance mucocilliaire (lutte contre les bouchons muqueux)
4. Potentialise l'effet des beta-2 mimétiques : augmentation de l'affinité du récepteur

Dépôt directe sur le site d'action, mais 70-90% reste dans l'oropharynx, puis est dégluti

1. Effets secondaires systémiques :
   • Sur le métabolisme osseux : retard de croissance chez l'enfant
   • Études à court terme = retard dose dépendant
   • A long terme = pas d'effet significatif (réduit le recours au corticoïdes systémiques + réduit l'effet freinateur de l'asthme sur la croissance)
   • Sur l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien :
   • Freinage seulement pour des doses de 1,5 mg/j (dose jamais atteinte en pratique)
2. Effets locaux : (se rincer la bouche)
   • Candidose buccale
   • Atrophie des muscles phonateurs (voix rauque)
   • Asthme sévère ⇒ rapport bénéfice/risque largement acceptable
   • Asthme léger ⇒ pourrait être moins acceptable, surtout chez l'enfant qui sera traité de nombreuses années

• Asthme léger intermittent : pas de corticoïdes inhalés (pas d'obstruction en dehors de la crise)
• Asthme persistant : 1l existe une inflammation bronchique ⇒ traitement anti-inflammatoire
  • Agents non stéroïdiens : innocuité reconnue, surtout chez l'enfant (cromoglycate disodique (Nédocromil*))
  • Corticoïdes : en cas d'asthme modéré à sévère, ou même léger chez l'adulte

• 1 mg/j en moyenne. Grande variations individuelles ⇒ adaptation
• On peut adopter 2 attitudes :
  • Débuter à dose modérée, puis augmenter en cas de besoin
  • Débuter à doses élevées, puis une fois le contrôle obtenu, réduire progressivement par paliers de 3-6 mois jusqu'à la dose minimale efficace

1. Aérosols-doseurs :
   • Ont révolutionné le traitement de l'asthme
   • Contiennent le principe actif, un gaz propulseur et des adjuvants (stabilité)
   • Nécessitent un bon maniement (synchronisation main-inspiration)
2. Chambre d'inhalation :
   • Pallient à la difficulté d'utilisation des aérosols-doseurs, mais ne sont pas adaptés à une utilisation ambulatoire
   • Surtout chez l'enfant
3. Inhalateurs de poudre :
   • Ne contiennent que le principe actif et ne nécessitent pas de synchronisation
   • Prix!
4. Nébuliseurs :
   • Principe actif dissout dans un véhicule aqueux (sérum physiologique), nécessite de l'énergie (air comprimé ou oxygène) pour générer des gouttelettes qui seront inhalées
   • Utile dans les situation nécessitant des doses thérapeutiques élevées

En réduisant l’inflammation :

• Diminution des symptômes quotidiens
• Diminution de la réactivité bronchique (teste à la métacholine)
• Corrige le TVO

Et donc, diminution des hospitalisation pour AAG

• Indications limités : crises sévères
• Utiliser les molécules à l'effet anti-inflammatoire maximal, et minéralo-corticoïde minimum (Prednisone, Prednisolone, Methyl-prednisolone)
• Formes retard déconseillés (inadapté aux caractère variable des symptômes, effets secondaires importants)
• Si une crise est assez sévère pour nécessiter des corticoïdes par voie générale, 1l faut maintenir un relai inhalé de 4 semaines environ

• Aucun argument ne justifie une corticothérapie au long cours ; en pratique, elle est utilisée dans les formes sévères
• Quand elle est utilisée, son efficacité clinique doit toujours être évaluer à 15 jours. Si elle est maintenue, elle doit être ré-évaluée périodiquement
• La corticothérapie inhalée est proposée pour éviter les effets secondaires (potentiellement graves) d'une corticothérapie orale

• Traitement de première ligne dans les atteintes interstitielles primitives ou secondaires, notamment dans les maladies systémiques
• La réponse est d'autant plus nette que la composante inflammatoire est importante et la fibrose réduite

• Sarcoïdose :
  • Indiquée dans les stades II et III non réversibles spontanément après quelques mois d'évolution, ou avec des signes fonctionnels ou des manifestation extra-pulmonaires sévères (oculaire, cardiaque…)
  • Pas de corticoïdes au stade I
  • Au stade IV, la fibrose est prédominante donc pas de corticoïdes. Mais en pratique, on tente toujours une corticothérapie (persistance de lésions évolutives associées)
• Pneumopathies d'hyper-sensibilité
• Certaines vascularites : Wegener, Churg & Strauss
• Maladie de Carrington
• Poumon éosinophile : quelle que soit son origine

Dans la fibrose pulmonaire idiopathique, l'efficacité est plus modeste et souvent transitoire. Les éléments prédictifs de réponse favorable sont :

• Age : jeune
• Clinique : dyspnée d'effort récente (< 12-18 mois)
• Imagerie : pas de rayon de miel
• LBA : prédominance des lymphocytes
• Biopsie : prédominance de l'inflammation, pas de fibrose

• Dose initiale: 0,5-1 mg/kg/]
• Le suivi est clinique, radiologique, biologique (LBA) et fonctionnel
• Si réponse positive : réduction progressive par paliers de 1 à 3 mois, sur une période variable (12-18 mois en général)
• Parfois, on maintient une dose minimale efficace
• Résultats variables : taux d'échecs et de rechutes (selon les pathologie)
• Bolus :
  • Dans les connectivites en poussées (surtout le lupus), les vascularites et les rejets de greffe
  • 3 à 6 mg/kg/j de dexaméthasone, ou 15 à 30 mg/kg/j de méthyl-prednisolone en perfusion pendant 1 à 3 jours
  • Effet immédiat intéressant, mais résultat à long terme comparable à la corticothérapie classique

Visée symptomatique dans :

• Lymphangite carcinomateuse
• Cancer compressifs

• Tuberculose :
  • Adénopathies compressives (primo-infection)
  • Miliaire tuberculeuse dyspnéisante
• Autres pneumopathie infectieuses, virales ou bactériennes :
  • Dans les tableaux sévères avec SDRA
  • Dans la pneumocystose (forme sévère avec risque de SDRA)

• Aucune contre-indication si le pronostic vitale est en jeu
• Contre-indications absolues :
  • Syndrome infectieux non contrôlé (tuberculose) ou virose évolutive (herpès, Zona, hépatite virale)
  • Cirrhose alcoolique avec ascite
  • État psychotique évolutif
• Contre-indications relatives :
  • HTA, insuffisance cardiaque, ATCD psychiatriques ⇒ surveillance
  • ATCD ulcéreux ⇒ contrôle endoscopique avec la mise sous traitement
  • Diabète ⇒ besoins en insuline augmentés
• La Grossesse n'est pas une contre-indication (mais favoriserait le RCIU)
• L'allaitement non plus (si < 40 mg/j)