• Localisation métastatique pulmonaire d'un cancer d'un autre organe
• Représente 20 à 30% de toutes les métastases
• Les plus fréquents = carcinomes : sein, colon, pancréas, estomac, rein et mélanomes malins

• Fréquente : 2e localisation métastatique après le foie
• Diagnostic : facile quand le primitif est connu, difficile dans le cas contraire (reconnaitre le caractère métastatique, préciser le primitif)
• Thérapeutique : pose problème

• Moyen de prélèvement selon la présentation :
  • Lymphangite ⇒ prélèvements multiples (biopsies étagées d'éperons, transbronchique, LBA)
  • Nodule périphérique ⇒ biopsie transthoracique
• Macroscopie : soit :
  • Nodules multiples, arrondis, bien limités, sous-pleuraux, prédominant aux lobes inférieurs
  • Nodule unique
  • Nodule kystique
  • Infiltrat pneumonique (localisé ou plurifocal)
  • Lésions interstitielles (réticulo-nodulaires septales, péribronchiques, centrolobulaires = lymphangite carcinomateuse)
  • Masse bronchique proximale
  • Masse endobronchique
  • Miliaire carcinomateuse

Modes de dissémination :

1. Migration systémique de cellules tumorales :
   • Fréquente chez les malades cancéreux, mais ne donne que rarement de greffe tumorale (les cellules se désintègrent)
   • En cas de migration massive, on peut avoir une HTAP (tableaux de CPA ou CPC)
2. Lymphangite carcinomateuse :
   • Différents mécanismes :
     • Migration par voie lymphatique transdiaphragmatique
     • Reflux de cellules par voie rétrograde par le canal thoracique et les ganglions médiastinaux
     • Migration hématogène puis pénétration secondaire dans les lymphatiques
   • Il en résulte une oblitération et une dilatation des lymphatiques
3. Greffe tumorale endovasculaire :
   • Lésions qui prolifèrent dans la lumière des vaisseaux pulmonaires

Multiples problèmes diagnostiques :

• Confirmer la nature métastatique (positif/différentiel)
• Rechercher le cancer primitif (étiologique)

1. Images nodulaires :
   • Clinique : non spécifique (signes fonctionnels respiratoires, signes généraux), parfois asymptomatique (surtout si nodule unique)
   • Radiologie : TDM plus sensible que TLT
     • Nodules de taille variable, bilatérales le plus souvent (aspect en lâcher de ballons)
     • Contours le plus souvent nets, parfois spiculés
     • Homogènes le plus souvent, parfois hétérogènes (excavations, calcifications)
     • Épanchements (liquidien/aérien) parfois associés
   • Moyens diagnostiques :
     • Fibroscopie : multiplier les techniques de prélèvements et les prélèvements ⇒ rendement accru
     • Biopsie transthoracique : bonne sensibilité et spécificité (80-90%) ; complications connues, variables mais le plus souvent pas fréquentes (PNO+++, hémoptysies), les plus graves sont exceptionnelles (embolies gazeuses, essaimage néoplasique)
2. Adénopathies :
   • L'atteinte ganglionnaire médiastinale est beaucoup moins fréquente que l'atteinte parenchymateuse ; associées dans 40% des cas
   • Surtout : cancers génito-urinaire, ORL, mammaire ou mélanomes
   • Quand atteinte pulmonaire associée, le diagnostic est souvent facile (fibroscopie)
   • Quand atteinte ganglionnaire isolée : biopsie transthoracique impossible, biopsie transbronchique peut être négative ⇒ médiastinoscopie, voir thoracotomie exploratrice (si territoires non accessibles à la médiastinoscopie)
3. Lymphangite carcinomateuse :
   • Surtout : cancers gastrique, pancréatique, prostatique, mammaire et bien sure bronchique
   • Clinique : dyspnée +++, toux, douleurs thoraciques
   • Radiologie : syndrome interstitiel (+/- épanchement, ADP), souvent bilatéral, diffus, intense
   • EFRs :
     • Syndrome restrictif, diminution de la compliance
     • Hypoxémie de repos quasi constante, plus en rapport avec des inégalités locales du rapport V/Q qu'à une altération de l'échangeur
     • DLCO le plus souvent normale
   • Diagnostic :
     • Fibroscopie : biopsies bronchiques et transbronchiques positives dans 70% des cas (> brossage) ; le LBA oriente le diagnostic (cytologie)
4. Métastases bronchiques :
   • Atteinte d'une bronche par contiguïté à partir d'une lésion néoplasique périphérique ou d'un adénopathie tumorale
   • Atteinte bronchique proximale possible ⇒ simule en tout points un cancer bronchique primitif
   • Diagnostic : fibroscopie + biopsies (dans la quasi-totalité des cas)
5. Embolies tumorales :
   • Soit extension endovasculaire de tumeurs, ou obstruction par des débris tumoraux
   • Peut être macroscopique ou microscopique
   • Peut être isolée, ou associée à une embolie fibrino-cruorique
   • Cancers les plus en cause : foie, rein, sein, estomac, mais aussi choriocarcinomes, adénocarcinomes bronchiques, vessie, pancréas, côlon, mésothéliome, sarcome…
   • Clinique : peut être identique aux embolies fibrino-cruoriques : HTAP d'aggravation progressive sub-aiguë (quelques jours)
   • Diagnostic : scintigraphie de V/Q, angiographie, LBA ne peuvent le plus souvent pas confirmer la nature métastatique ; le diagnostic ne peut être affirmer que sur biopsie pulmonaire (le plus souvent à l'autopsie)
6. Cancers bronchiolo-alvéolaires métastatiques :
   • Cancers les plus en cause : pancréas, côlon, sein, estomac, rein
   • Images floues, mal limitées, bilatérales, bronchogramme aérien ⇒ tout est comparable à un CBA primitif
   • La cytologie seule ne suffit pas au diagnostic

1. Nodules pulmonaires : tuberculose, Wegener (excavation), kystes hydatiques, nodules rhumatoïdes, sarcoïdose pseudotumorale, granulomatose lymphomatoïde
2. Opacité ronde périphérique isolée : cancer primitif, carcinoïde, hamartochondrome, tuberculome, kyste hydatique
3. Opacité excavée : abcès, tuberculose, kyste hydatique rompu ; le tabagisme modifie les diagnostics évoqués en premier : néo bronchique + nodule controlatéral (méta/2e néo?), néo VAS + nodule (méta/néo primitif?)
4. Adénopathies médiastinales : sarcoïdose, LH, LMNH, tuberculose (immunodéprimé)
5. Pneumopathie interstitielle : silicose, asbestose, granulomatose (sarcoïdose, histiocytose X), pneumopathie d'hypersensibilité, maladie auto-immune (connectivite, vascularite)
6. Si cancer déjà connu et traité : pneumopathie médicamenteuse (chimiothérapie), post-radique, infectieuse
7. Embolie tumorale : embolie cruorique, HTAP primitive
8. Métastases bronchioloalvéolaires : différentiel purement histologique

• Les principaux cancers sont (par ordre de fréquence) : sein (40%), tube digestif, appareil uro-génital, ORL, thyroïde, sarcome

…

• Toujours orienté par les signes d'appel cliniques +++. Si non :

1. Tumeur glandulaire ou indifférenciée :
   • Faible rendement des techniques d'imagerie + tumeurs souvent petites + pronostic souvent sombre ⇒ le nombre d'investigation entreprises est souvent limité
   • Sein, prostate, thyroïde, ovaire, tumeur germinale, colon
   • Échographie thyroïdienne, prostatique et pelvienne, mammographie, colonoscopie pour certains, marqueurs tumoraux (AFP, B-HCG, énolase neuronospécifique, PSA)
2. Tumeur épidermoïde :
   • La plupart du temps la tumeur est identifiée (70%) : ORL, haut œsophage, bronchique
   • Enquête étiologique simple : ORL, fibroscopie digestive et bronchique
3. Cancers à petites cellules et tumeurs carcinoïdes :
   • CPC : primitif souvent bronchique +++ ; rares : glandes salivaires, œsophage, vésicule biliaire
   • Pas de primitif identifié ⇒ mise en route d'une chimiothérapie efficace dans le CPC bronchique
   • Carcinoides : primitif souvent bronchique ou gastro-intestinal
   • Pas de primitif identifié ⇒ traitement optimal doit être entrepris (car possibilité de longue survie)

1. Chirurgie : se justifie pour 3 raisons :
   • Progrès de la réanimation ⇒ morbidité et mortalité péri-opératoire acceptable (1-3%)
   • Peut être la seule alternative valable pour certaines tumeurs
   • Permet de corriger le diagnostic dans certains cas (une masse pulmonaire chez un cancéreux n'est pas forcément une métastase)
2. Chimiothérapie :
   • Objectif principal : améliorer la qualité de vie (diminution des symptômes)
3. Hormonothérapie :
   • Sein et prostate ⇒ traitement de base
   • Effets secondaires relativement réduits
4. Radiothérapie :
   • Utilisation limitée car lésions souvent multiples, volumineuses, et risque de fibrose
   • Indications principales : métastases compressives (trouble de ventilation), douleur (paroi thoracique, sommets), lymphangites segmentaires (visée symptomatique fonctionnelle)
   • Curithérapie par iridium 192 endobronchique : désobstruction durable dans 80% des cas

1. Cancer du sein :
   • Traitements hormonaux : tamoxifène (produit de référence), progestatifs semi-synthétiques, aminogluthétimide, analogues de LH-RH, androgènes
   • Chimiothérapie : tous les agents cytotoxiques sont efficaces
   • Chirurgie : peu d'études, se discute surtout devant les métastases uniques
2. Cancers de l'utérus : chirurgie encourageante, chimiothérapie peu efficace
3. Cancers de l'ovaire : chimiosensible (sel de platin + cyclophosphamide = référence)
4. Cancers des testicules :
   • Métastases fréquentes (pulmonaires ++), surtout les non séminomateuses
   • Grande chimiosensibilité : PVB (platine, vinblastine, bléomycine) ⇒ 70% des réponse complète dans les tumeurs non séminomateuses métastatques
   • Chirurgie pour les formes chimiorésistantes ou à visée histologique
5. Cancers de la prostate : hormonothérapie : diéthylstilbestrol (DES), analogues de LH-RH
6. Cancers colo-rectaux : chimiothérapie à base de 5FU-acide folinique + chirurgie de la métastase
7. Sarcomes :
   • Sarcomes des parties molles : plusieurs chimiothérapies, notamment en association sont efficaces :
     • CYVADIC (cyclophosphamide, vincristine, adriamycine, dacarbazine ou DTIC) = référence, 41% de réponse
     • MAID (mesna, adriamycine, ifosfamide et DTIC) = plus récente, 43% de réponse
   • Ostéosarcomes :
     • La plupart des auteurs propose une chirurgie systématique de toute métastase pulmonaire (RCP)
     • La chimiothérapie est également très importante (survie à 5 ans de 41%, alors que 0% avec chirurgie seule)
8. Cancers du rein : chimiothérapie inefficace ⇒ chirurgie (survie à 5 ans = 13-50%, médiane = 23-33 mois)
9. Cancers thyroïdiens :
   • Adénocarcinomes bien différenciés :
     • Tumeurs fonctionnelles, croissance lente
     • Captent l'iode, sensibles à l'action de la TSH
     • Scintigraphie à l'iode 131 ⇒ déceler les localisations tumorales
     • Les métastases fonctionnelles peuvent être contrôlées par l'administration d'iode 131 (détruit le tissus tumoral) ; les autres (non fonctionnelles) peuvent être réséquées (du fait de leur croissance lente)
     • Après ablation ou réponse complète à l'iode 131 ⇒ traitement hormonal (bloquer la sécrétion de TSH)
     • Chimiothérapie inefficace
   • Carcinome indifférenciés (5% des cas) :
     • Très mauvais pronostic : survie de 10% à 1 an, 0% à 2 ans (médiane = 4 mois) quelque soit l'extension initiale
     • Très peu sont diagnostiqués à un stade opérable
     • Irradiation utile pour les formes localement avancées
     • Chimiothérapie : résultats médiocres ; sauf adriamycine seul (30% de réponse)
10. Cancers de la tête et du cou :
    • Chirurgie : survie à 5 ans de 40%
    • Chimiothérapie : MTX = référence (30% de réponse) ; les autres : platine (semblable à MTX), bléomycine, 5FU, mitomycine C, cyclophosphamide, adriamycine
11. Origine indéterminée :
    • Souvent, c'est patients multi-métastasés avec AEG profonde
    • Les résultats sont en général médiocre, mais les progrès (nouvelles thérapeutiques) poussent à caractériser précisément la tumeur

• RCP +++
• Histologie indispensable avant toute thérapeutique agressive