• Nécroses du parenchyme, liées à des infections à germes pyogènes
• Suppurations primitives (abcès) : cavité néoformée par une infection bactérienne (non tuberculeuse), favorisée par un terrain débilité (alcool, tabac, immunodépression)
• Suppurations secondaires : sur lésions pré-existantes, le plus souvent séquellaires ou cavitaires (kyste hydatique rompu, cancer nécrosé…)

• Thérapeutique : sensibilité des germes
• Étiologique : dominé par le cancer bronchique

• Germes les plus fréquents : anaérobies, Gram négatifs, Gram positifs (staph doré)
• 4 fois plus les hommes que les femmes, suit la distribution des facteurs de risque
• Âge : 40 à 50 ans, nourrisson : staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson (forme particulière)
• À l'ère de l'antibiothérapie : forme classique devenue rare, émergence de formes frustes décapitées

• Colonisation aérienne +++ :
  • Inhalation de particules septiques (AVC, éthylisme, anesthésie générale ⇒ troubles de la déglutition ; mauvais état bucco-dentaire ⇒ anaérobies +++)
  • Complication d'une pneumonie (surtout Klebsiella, Haemophilus, Staphylococcus aureus, Streptocoque béta-hémolytique)
  • Obstruction bronchique (corps étranger, cancer)
• Colonisation hématogène :
  • Embole septique (septico-pyo-hémie à staphylocoque surtout)
• Propagation loco-régionale : Exceptionnelle
  • Abcès hépatique, surinfection de néo de l’œsophage
• Facteurs favorisants :
  • Locaux : mauvais état dentaire, cancer, tabac
  • Généraux : éthylisme, diabète, immunodépression

• Macroscopie :
  • Habituellement : cavité unique, régulière, taille variable ; parfois, plusieurs cavités au sein d'une pneumopathie
• Microscopie :
  • Abcès aigu : de la lumière à la périphérie :
    • Masse amorphe : nappes de PNN altérés
    • Zone interne nécrotique : restes de parois alvéolaires
    • Zone d'alvéolite suppurée : structures alvéolaires infiltrées de PNN
    • Zone d'alvéolite fibrino-leucocytaire
  • Abcès chronique :
    • Apparition d'un tissu de sclérose
    • Qui reste parfois localisé en bordure de l'abcès
    • Le plus souvent, il s'étend, envahit et bouleverse le parenchyme

Type de description : Suppuration primitive ou abcès. Évolution en 3 phases :

1. Phase de foyer fermé : soit :
   • Tableau de pneumopathie aiguë fébrile :
     • Début brutal
     • Signes généraux (fièvre, AEG)
     • Douleur (point de coté)
     • Toux sèche, rarement expectoration muqueuse (foyer fermé)
     • Signes auscultatoire en foyer
   • Simple syndrome pseudo-grippal :
     • Puis évolution défavorable vers l'abcédation
     • Se manifeste par la persistance/réapparition de signes généraux, et respiratoires
2. Phase de vomique :
   • Survenue brutale (du jour au lendemain) d'une expectoration purulente
   • Fétide avec certains germes (anaérobies, certains BGN), jamais dans la TBK
   • Peut être abondante, asphyxiante, mais le plus souvent fractionnée
3. Phase de foyer ouvert

• Syndrome général : AEG, fièvre oscillante, faciès pâle et amaigri
• Syndrome pulmonaire : Expectoration abondante, souffle cavitaire, râles humides localisés en pleine zone condensée

1. Biologie :
   • Hyperleucocytose à PNN
   • VS et CRP élevées
   • Hémocultures
   • ECBC : utilité non démontrée (sensibilité et spécificité faibles)
   • ECB des sécrétions bronchiques (fibro avec aspiration et/ou brossage protégé, ponction trans-trachéale)
2. Radiographie :
   • Au début : opacité dense homogène mal systématisée à limites floues
   • Après : image hydro-aérique au sein de l'opacité
   • Images parfois multiples
3. TDM : précise le nombre, le siège et la nature excavée ou non des lésions
4. Fibroscopie bronchique : systématique, recherche une cause locale endo-bronchique (cancer +++)

1. Anaérobies (bactéroïdes, fusobactérium) :
   • Les plus fréquents
   • Souvent secondaire à des troubles de la déglutition
   • Suspectés surtout si : odeur fétide, mauvais état dentaire, éthylisme
   • Symptomatologie torpide, prédominance des signes généraux
   • Germe rarement identifié
2. Bacilles Gram négatifs (BGN) :
   • Milieu hospitalier +++
   • Pneumopathie extensive
   • Abcès à Klebsiella : particulier par expectoration hémoptoïque, aspect radiologique (lobite excavée), séquelles importantes (cavités multiples)
   • Pronostic grave : terrain précaire, germes multi-résistants, séquelles
3. Staphylococcus aureus :
   • Surtout chez le nourrisson (avant 6 mois)
   • Abcès multiples, évolution bulleuse, rupture dans la plèvre possible ⇒ tableau dramatique
   • Chez l'adulte : abcès souvent multiple (évoque l'origine hématologique)
4. Germes pyogènes banals :
   • Pneumocoque et Haemophilus donnent rarement des abcès
5. Infections inhabituelles :
   • De plus en plus reconnus (Aspergillose, candidose…) à cause de l'augmentation de leur incidence (immunodéprimés) et des progrès des méthodes d'identification
6. Abcès amibiens :
   • Souvent secondaire à un abcès hépatique
   • Pus d'aspect chocolat caractéristique

1. Formes sur-aiguës :
   • Exceptionnelles, surtout chez des tarés alcooliques, rarement chez les diabétiques
   • Signes généraux et fonctionnels bruyants
   • Décès par cirrhose, IDM, OAP (⇒ retentissement du processus suppuratif)
2. Formes sub-aiguës :
   • Surtout chez les sujets insuffisamment traités au début (décapité)

1. Suppuration primitive : atteinte par voie aérienne (ORL, stomato), septicémique (porte d'entrée non suppurée), ou secondaire à une obstruction bronchique (cancer, tumeur bénigne, corps étranger)
2. Suppuration secondaire :
   • Cavité pré-existante (TBK, kyste hydatique, kyste aérien)
   • Suppuration de voisinage (phrénique, appendicite, cholécystite, anexite, prostatite)
   • Cancer de l'œsophage
   • Septicémie (suppuration initiale à distance)

• Tuberculose
• Suppuration bronchique (DDB)
• Cancer excavé (nécrosé)
• Suppuration dans une cavité préformée (kystes aériens, bulles d'emphysème, kystes hydatiques, séquestrations pulmonaires)
• Pseudo-vomique d'origine bucco-amygdalienne

• Traiter l'infection et le terrain
• Drainage de la collection

1. Antibiothérapie :
   • Doit être : précoce, adapté (secondairement, selon la bactériologie), prolongé (8 semaines), association, parentérale
   • Initialement : Béta-lactamine/Céphalosporine 3e génération + Aminoside (+ Métronidazole si suspicion d'anaérobies)
2. Traitement étiologique (porte d'entrée) :
   • Foyer infectieux ORL ou dentaire
   • Corps étranger (extraction)
   • Cancer bronchique (endoscopie interventionnelle)
3. Traitement adjuvant : équilibre hydro-électrolytique, régime hypercalorique, vitaminothérapie (éthylique), insuline (diabétique)
4. Kinésithérapie et drainage de posture : systématique
5. Traitement chirurgical : si pas de réponse au traitement, lobectomie le plus souvent

1. Favorable :
   • Dans 80 à 90% des cas, avec un traitement médical adapté, précoce et prolongé
   • Guérison considérée comme acquise, mais nécessité de contrôles durant plusieurs mois
2. Complications :
   • Locales : pleurésie réactionnelle (séro-fibrineuse) ou purulente
   • Générales : septicémie et emboles septiques (cerveau, reins), CIVD, cachexie
3. Chronicité : rémission radiologique incomplète (persistance de poches de pus)
4. Séquelles : cavité résiduelle pourvoyeuse de DDB, hémoptysies, surinfections et greffes aspergillaires

— Cours basé sur le résumé de Dr. A. Mekideche - DEMS 2018