Pneumonies à germes intra-cellulaires

Objectifs pédagogiques :

Connaitre la présentation clinique typique d'une pneumonie à germe intra-cellulaire (clinique insidieuse, signes extra-respiratoires)
Connaitre les germes à développement intra-cellulaire et leur pathogénie
Connaitre les antibiotiques à diffusion intra-cellulaire

1. Généralités

1.1. Définition et cadre nosologique

Ensemble d'infections pulmonaires à germes intra-cellulaires, réalisant le plus souvent un tableau de pneumopathies atypiques
Sont exclus : viroses, parasitose (protozoaires, pneumocystis), mycoses (aspergillus) et …

1.2. Rappel physiopathologique

Pénétration d'un agent infectieux dans l'organisme ⇒ réponse immunitaire dont les modalités dépendent de la nature de l'agent
Germes intra-cellulaires ⇒ réponse à médiation cellulaire principalement ⇒ destruction de la cellule infectée

1.3. Intérêt de l'étude

Fréquence : difficile à apprécier (difficulté diagnostic étiologique)
Facteurs de gravité

1.4. Rappel de bactériologie

Bactéries (non pas virus) : matériel génétique complet ADN et ARN
Sensibles aux antibiotiques
Mais incapables de se développer sur milieu artificiel (seulement à l'intérieur de cellules)

2. Étude clinique

Type de description : Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae

Pneumonie atypique du sujet jeune
Épidémies cycliques (collectivités)
Incubation longue (12 à 14 jours)
Début souvent progressif :
- Syndrome pseudo-grippal (malaise général, myalgies, céphalées, fièvre quasi constante, frisson)
- Pharyngite
- Adénopathies cervicales
Tous constante, opiniâtre, parfois quinteuse
Douleur thoracique
Otalgies parfois violentes
Rales bronchiques, parfois humides
Images radiologiques : surtout basales hilifuges, nettes entre J4 et J16
Leucocytes normaux ou légèrement élevés (10 à 15.000), neutropénie plus significative mais rare
Certitude :
- Directe : culture sur milieu spécial (6 semaines)
- Indirect : ascension significative du taux d'Ac spécifiques sur 2 prélèvements à 3 semaines intervalle
Évolution bénigne le plus souvent, chez le sujet jeune non taré
Rechute/récidive dans 10% des cas
Complications rares : pleurales, ORL, cutanées, neurologiques (polynévrites, méningoencéphalites), myocardiques et péricardiques exceptionnelles

3. Diagnostic positif

3.1. Diagnostic de présomption

Anamnèse :
- Profession exposée, vie en collectivité
- Contact avec des insectes, rongeurs et ruminants domestiques
- Insalubrité des système de climatisation, des installations sanitaires et des respirateurs
Radio-clinique :
- Tableau de pneumonie atypique (début progressif, syndrome pseudo-grippal, toux sèche durant plus de 15 jours)
- Syndrome interstitiel réticulo-micronodulaire discret (peu denses, non confluents, prédominant aux hiles et aux bases) ; épaississement des gaines bronchovasculaires (aspect de verre dépoli aux bases) ; trainées hilifuges
Arguments biologiques

3.2. Diagnostic de certitude

Rarement fait, traitement souvent probabiliste
Isolement d'un germe prédominant (sang, liquide pleural, expectoration ⇒ rendement médiocre, fibroaspiration ou ponction transtrachéale)
Mycoplasma pneumoniae :
- Direct : culture sur milieu spécial (6 semaines)
- Indirect : ascension des Ac spécifique (3 semaines intervalle)
Chlamydia psittaci :
- Direct : isolement (labo très spécialisé)
- Sérodiagnostic du groupe Chlamydia : Ac maximaux en 3 à 4 semaines
Legionella pneumophila :
- IFD (en quelques heures) : sur biopsie pulmonaire, liquide pleural ou sécrétions
- Sérologie (3 semaines d'intervalle)
- Culture sur milieu spécial (2 à 15 jours)
- Antigène urinaire
Coxiella burnetti (pseudo-Rickettsies) :
- Mise en évidence (labo très spécialisé)
- Mise en évidence d'Ac par microagglutination

4. Diagnostic différentiel

Autres agents pathogènes (virus, bactéries, parasites, tuberculose)
Pneumopathies non infectieuses (PID…)
Cancer

5. Diagnostic étiologique

5.1. Mycoplasma pneumoniae

Voir Étude clinique

5.2. Légionelle pneumophila

Déclaration obligatoire
Découverte en 1976 (épidémie lors d'un congrès d'anciens combattants à Philadelphie)
2 à 15% des pneumonies communautaires (USA et UE)
Contamination par l'eau colonisée inhalée (brumisation, aérosolisation, climatisation, douche…) ; pas de contamination inter-humaine
Incubation de 2 à 10 jours, moins chez l'immunodéprimé
Pneumonie avec syndrome infectieux et signes respiratoires, pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire
Symptômes extra-respiratoires possibles :
- Neurologique : confusion, agitation, céphalées
- Digestif : diarrhée
- Rénal : oligurie, protéinurie, hématurie, rarement insuffisance rénale aiguë
Diagnostic :
- Recherche d'Ag bactériens (urines) : spécificité > 95%, sensibilité proche de 80% dès le début de la maladie, résultat rapide
- Sérologies : intérêt épidémiologique
- Mise en évidence du germe par IFD
- Détection génomique (PCR) : recherche

5.3. Chlamydia psittaci

10 à 15% des pneumonies communautaires
Contamination directe par les déjections d'oiseaux (réservoir de germes)
Début parfois brutal, ou progressif en quelques jours
- Toux
- Température modérée
- Malaise général, myalgies parfois
- Amaigrissement de quelques Kg possible
Sous-crépitants aux bases
ADP hilaires possibles
Biologie :
- Hyperleucocytose avec hyper-PNN souvent
- Isolement du germe
- Recherche d'Ac spécifiques (élévation à partir de la première semaine, max à 3 ou 4 semaines, puis dégresse et devient nul vers la 10e semaine)

5.4. Coxiella Burnetti

Agent de la fièvre Q (zoonose)
Prévalence mal connue car maladie souvent bénigne et asymptomatique
Contamination aérienne ou cutanée, plus souvent à partir de ruminants domestiques (principal réservoir)
Incubation 1 à 3 semaines
Signes non spécifiques :
- Syndrome pseudo-grippal (asthénie, fièvre, frissons, céphalées, arthralgies)
- Pneumonie atypique, avec parfois détresse respiratoire
- Atteinte hépatique
- Parfois : péricardite, myocardite, méningo-encéphalite, éruption cutanée
Diagnostic :
- Isolement sur culture cellulaire (5 à 7 jours de culture)
- Sérologie +++, techniques multiples (IFI = technique de référence), recherche d'Ac sérique doit se faire entre J7 et J20

6. Critères d'hospitalisation

Score CRB65 : outil simple, utilisable en consultation (se base que sur des critères cliniques)

C : confusion
R : respiration ≥ 30 c/min
B : blood pressure : PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg
65 : âge (physiologique beaucoup plus que civil) ≥ 65 ans

1 item ou plus ⇒ évaluation à l'hôpital
0 item ⇒ traitement ambulatoire

Critères d'hospitalisation (AFSSAPS 2010) :

Critères majeurs : (1 seul ⇒ hospitalisation recommandée)

Signes de gravité :
- Atteinte des fonctions vitales :
  - Altération de l'état de conscience
  - PAS < 90 ou PAD < 60 ou marbrures
  - Fc > 120
  - Fr > 30 ou signes de détresse
  - T° < 35 ou > 40
  - Hypoxie
- Complications locorégionales (empyème, excavation, extension des lésions)
- Atteintes extrapulmonaires/systémiques :
  - Insuffisance rénale ou hépatocellulaire
  - CIVD (la thrombopénie doit attirer l'attention)
  - Leuconeutropénie
- Échec d'une antibiothérapie ambulatoire préalable
- Prise d'AINS
- Pneumonie d'inhalation (trouble de la déglutition) ou obstructive sur obstacle connu ou suspecté
- Situation compromettant le traitement ambulatoire :
  - Précarité, perte d'autonomie
  - Inobservance prévisible
  - Vomissements, intolérance digestive

Autres critères liés au terrain : 2 items OU 1 item + âge > 65 ans ⇒ hospitalisation recommandée

Âge > 65 ans
Comorbidités :
- Alcool/Tabac
- Insuffisance cardiaque congestive
- Maladie cérébrovasculaire
- Maladie rénale chronique
- Hépatopathie chronique
- Diabète non équilibré
- BPCO avec TVO
- Néoplasie évolutive
Immunosuppression (CTC, immunosuppresseurs, splénectomie, chimiothérapie, VIH, cachexie…)
Drépanocytose homozygote
Antécédent de pneumonie bactérienne
Hospitalisation dans l'année
Vie en institution

Score de FINE : pronostic des pneumonies communautaires

Variables	Points
Démographie
Homme	Age
Femme	Age - 10
Maison de retraite	10
Comorbidités
Cancer évolutif	30
Hépatopathie chronique	20
Insuffisance cardiaque congestive	10
Maladie cérébro-vasculaire	10
Insuffisance rénale	10
Examen clinique
Altération du statut mental	20
FR > 30 c/mn	20
PAS < 90 mmHg	15
T° < 35°C ou > 39°C	10
FC > 124 bpm	10
Examens para-cliniques
pH artériel < 7,35	30
Urée > 10 mmol/L (0,6 mg/L)	20
Na⁺ < 131 mmol/L	20
Glycémie > 13 mmol/L (236 mg/dl)	10
Hématocrite < 31%	10
PaO₂ < 60 mmHg	10
Épanchement pleural	10

—

Classe	I	II	III	IV	V
Points	-	70	71-90	91-130	> 130
% Réanimation	4,3	4,3	5,9	11,4	17,3
% Mortalité	0,1	0,6	0,9	9,3	27,0

Classe I = Patient < 50 ans, sans aucun des items du terrain et de l'examen clinique ; tous les autres sont à classer entre II et V

En pratique, on hospitalise quand :

Signe de gravité OU
Incertitude diagnostic OU
Échec du traitement ambulatoire OU
Risque de décompenser une comorbidité OU
Difficulté prévisible à la prise en charge ambulatoire (condition socio-économique, inobservance prévisible, isolement, perte d'autonomie, intolérance digestive…)

Cas litigieux : envisager une hospitalisation de courte durée pour surveillance initiale rapprochée (48-72h)

7. Traitement

7.1. Antibiotique

7.1.1. Germe non identifié (probabiliste)

Sans critère de gravité : Macrolide (Érythromycine 1 MUI 3x/j ou autre)
Avec facteur de risque et/ou critère de gravité : Quinolone (Lévofloxacine 500 mg 2x/j, attention aux effets secondaires (convulsions, troubles du rythme…))
Durée du traitement :
- 7 jours minimum en ambulatoire, 10 jours avec facteur de risque ou signe de gravité

Évaluation après 48h de traitement bien conduit :
- Pas d'amélioration ⇒ réajustement
- Après 6 jours ⇒ hospitalisation, diagnostic reconsidéré

7.1.2. Germe identifié

Legionella pneumophila : Macrolide ou Quinolone (Ciprofloxacine)
Mycoplasma pneumoniae : Tetracycline, Macrolide, Quinolone
Chlamydia psittaci : Tetracycline 1,5 g/j, prolongé
Coxiella burnetti :
- Forme aiguë : Tetracycline (doxycycline), Cotrimoxazole si contre-indication (femme enceinte notamment)
- Forme chronique : Doxycyline seule ou associée à une fluoro-quinolone pendant au moins 3 ans ; n'arrêter qu'après contrôle sérologique ; contrôles réguliers pour détecter les rechutes

7.1.2.1. Traitement prophylactique

Legionella pneumophila :
- Qualité microbiologique de l'eau, à l'hopital (aérosols, humidificateurs, oxygénothérapie) et au domicile (hygiène et entretient)
Coxiella burnetti :
- Hygiène et bonnes pratiques d'élevage
- Lutte contre les tiques
- Masques pour les personnels d’abattoirs
- Éviter le lait cru chez la femme enceinte
- Vaccination des personnels exposés (laborantins, éleveurs, vétérinaires, employés d’abattoirs…)
Mycoplasma pneumoniae :
- Aucune méthode, pas de vaccination ni d'antibiothérapie prophylactique (inefficace)
Chlamydia psittaci :
- Adjonction de tétracycline à la nourriture des oiseaux

8. Conclusion

Lors d'une pneumonie, l'antibiothérapie est une urgence relative et ne doit pas être retardée par les examens para-cliniques
Le traitement initial repose donc sur l'analyse du tableau, de la gravité et des facteurs de risque

— Résumé basé sur le cours de Pr. Zitouni

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