Manifestations respiratoires du Reflux Gastro-Oesophagien

Objectifs pédagogiques :

Savoir diagnostiquer un RGO et une hernie hiatale aux différents âges
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Connaitre la pathologie du syndrome asthmatique induit par le RGO
Connaitre la pathologie de la toux induite par le RGO
Connaitre les autres manifestations respiratoires au cours du RGO (toux, DDB, bronchiolite oblitérante, fibrose…)

1. Introduction

RGO associer à de nombreuses affections respiratoires et ORL (BPCO, asthme, DDB, atélectasie, pneumonies, fibrose, atteintes ORL surtout chez l'enfant)
Interactions pas totalement claires

Sphincter inférieur :
- Haute pression constante (15 à 30 mmHg)
- Reflux physiologique bref, post-prandial ou durant le sommeil
- Les aliments et certains médicaments ont un rôle sur le tonus
Activité péristaltique
Sphincter supérieur et reflux de fermeture glottique :
- Empêche toute fausse route (à l'état de veille)
- Intervient quand les 2 premiers mécanismes sont dépassés

Baisse de pression du SIO :
- Cause principale, peut être permanente ou transitoire (sommeil, jeûne)
Anomalies anatomiques :
- Pas systématiques (on peut avoir un RGO sans anomalie anatomique)
- Hernie hiatale : favorise le RGO, mais n'est pas indispensable
Facteurs mécaniques :
- Tout ce qui entraine un étirement de la jonction œso-gastrique (traumatisme thoracique, distension pulmonaire, obésité)
Diminution du péristaltisme : bronchite chronique, asthme
Œsophagite
Condition de vie et facteurs iatrogènes : tabac, alcool, caféine, prostaglandine, morphine, et surtout théophylline et béta-2 mimétiques ⇒ réduisent la pression du SIO

Aspiration du contenu gastrique :
- Régurgitation acide :
  - Loin des repas
  - Conséquences selon le pH et la quantité :
    - pH > 4 ⇒ effets identiques à inondation aqueuse
    - pH < 1,5 ⇒ peut être mortel
    - Réflexe tussigène, bronchospasme, lésions bronchiques avec DDB
- Régurgitation de particules alimentaires :
  - Près des repas
  - Obstruction bronchique brutale, atélectasies, suppurations
Réflexe œso-bronchique :
- Excitation des récepteurs vagaux du bas œsophage ⇒ peut entrainer une bronchoconstriction (arc réflexe)
Autres mécanismes :
- Œsophagite ⇒ facilite le contact entre Ag alimentaires régurgités et cellules immunitaires ⇒ production anormale d'IgE ⇒ mécanisme possible de l'asthme dans le RGO

La toux (manifestation bénigne) :
- Toux quinteuse nocturne ou spasmodique de décubitus ⇒ plus fréquente (20% des cas)
- Accès durant de 1 à 5 minutes
- Avec parfois des brûlures œsophagiennes
Manifestations broncho-pulmonaires :
- Dépendent de l'importance de la régurgitation, de sa fréquence et du degré de pénétration des VA ; manifestations variées :
- Broncho-pneumopathies aiguës : plus fréquentes à droite qu'à gauche, récidivantes parfois
- Bronchopathies chroniques :
  - RGO retrouvé dans jusqu'à 56% des bronchites chroniques
- Fibroses pulmonaires :
  - Peut provoquer des PID d'apparence primitive, souvent sévère, voir mortelle en quelques années
  - Clinique se résumant à une toux nocturne, lésions radiologiques surtout aux bases (puis s'étendent)
  - Signes digestifs peu marqués : RGO peut être absent, mais hernie hiatale souvent présente

30 à 67% des asthme sévères sont associés à un RGO (5 fois plus que la population générale)

Action du RGO sur l'arbre trachéo-bronchique :
- Majoration de l'HRB (acidité), qui doit être déjà pré-existante
- Réflexe vagal œso-bronchique bronchoconstricteur (récepteurs vagaux du bas oesophage)
Rôle de l'asthme sur le RGO :
- Distension thoracique et relâchement du SIO
- Médicaments de l'asthme (théophyllie, béta-2 mimétiques)

Clinique
pH-métrie (brève ou des 24h) haute sensibilité et spécificité
Endoscopie digestive (lésion d’œsophagite, biopsies)
Examen ORL
Transite œso-gastrique (voie la hernie hiatale, la malformation cardio-tubérositaire et le reflux) sensibilité variable
Manométrie du œsophagienne, peu sensible
Test de perfusion acide (test de Bernstein)
Scintigraphie œso-gastrique

Très suspecte devant :
- Déclenchement postural des crises, prédominance nocturne, précession par des quintes de toux
- Bronchorrhée importante au cours et en dehors des crises
- Douleurs rétrosternales
Asthme provoqué par le RGO :
- Très rare, la cure chirurgical guérit l'asthme
- C'est un asthme intrinsèque
- Asthme sévère, peu sensible aux traitements
- Apparition de signes digestifs avant les signes respiratoires (plusieurs mois/années)
- Déclenchement positionnel net, ou après un repas copieux
- Parfois, débris alimentaires à l'endoscopie bronchique
Asthme compliqué de RGO :
- Plus fréquent
- Signes respiratoires d'abord puis digestifs
- Mécanismes de survenue du RGO non parfaitement compris :
  - Étirement de la jonction gastro-œsophagienne et ouverture de l'angle de HIS (distension pulmonaire et abaissement du diaphragme)
  - Rôle du diaphragme
  - Rôle des médicaments (théophylline, béta-2 mimétiques)
- Le RGO aggrave l'asthme, parfois sans raison apparente (RGO asymptomatique) : crises nocturnes, traitement inefficace ⇒ traiter le RGO

Règles hygiéno-diététiques : pas de repas copieux la nuit, surélévation de la tête du lit, supprimer les déclencheurs (graisses, alcool, chocolat, café)
Traitement médical : anti-acides, anti-sécréteurs
Traitement chirurgical : restaure le dispositif anti-reflux de la jonction œso-gatrique

Traitement médical :
- Doit être entrepris devant tout asthme sévère avec signes évocateur de RGO
- Résultats partiels, d'autant plus que l'asthme est ancien
- HRB persiste malgré la disparition des signes digestifs
Traitement chirurgical :
- Peut guerir totalement l'asthme (quand il est causé par le RGO) ; la disparition de l'HRBNS est lente (3 à 6 mois)
- Bonne amélioration quand le RGO est secondaire
- Mais l'amélioration est souvent temporaire (lâchage du dispositif chirurgical après quelques années) ⇒ chirurgie proposée seulement aux asthmes sévères compliqués d'un RGO et d'une œsophagite