Tumeurs carcinoïdes

1. Introduction

1.1. Définition

Font partie des tumeurs neuro-endocrines (comme CPC, et carcinome neuro-endocrine à grandes cellules)
Se distingue de ces 2 dernières par la présentation clinique, radiologique, histologique et pronostic

1.2. Intérêt

Localisations : bronches, mais aussi tube digestif, pancréas, ovaires
Pronostic : bon pour les typiques, haut taux de métastases pour les atypiques

2. Épidémiologie

Le plus fréquent de l'enfant, seulement 1 à 5% des cancers pulmonaires de l'adulte
Homme = femme, sauf atypique (homme/femme = 2)
Typique : 90% des carcinoïdes
Pic d'incidence à la 50'aine pour le typique, plus tard pour l'atypique
Tabac : n'est pas un FDR (probable pour l'atypique)
5% des patients avec Néoplasies Endocrines Multiples de type 1 (NEM1) développent des tumeurs carcinoïdes, qui peuvent être parfois multiples

3. Étiologie

Mécanisme d'apparition inconnu
Association possible à un syndrome héréditaire de prédisposition aux tumeurs = piste de recherche

4. Classification

Dérive des cellules neuro-endocrine présente dans les voies aériennes
Fait partie des tumeurs pulmonaires neuro-endocrine (du moins agressif au plus agressif) : carcinoïde typique, carcinoïde atypique, carcinome neuro-endocrine à grandes cellules et carcinome (neuro-endocrine) à petites cellules
Partagent certains aspects morphologiques, immunohistochimiques (chromogranine A, synaptophysine…) et ultrastructuraux (granules sécrétoires intracellulaires pouvant contenir de la sérotonine ou autres substances)

5. Anatomie pathologique

5.1. Macroscopie

Proximal le plus souvent
Importante composante endo-bronchique : masse charnue, lisse, polypoïde, bourgeonnant dans la lumière bronchique
Partie infiltrante : peut s'étendre dans la paroi et au delà du cartilage (envahissement ganglionnaire)
Vascularisation importante (hémorragies lors des biopsies +++)
Parenchyme en aval : peut présenter des lésions en rapport avec l'obstruction
Peut être aussi distal, dans la parenchyme sous-pleural, sans rapport avec une voie aérienne
Bien limités, mais pas encapsulés
Peuvent être multiples

5.2. Cytologie

Le plus souvent sur cytoponction d'une lésion périphérique
Aspect particulier évocateur : cellules isolées ou agencées en placards monocouches, noyau excentré, cytoplasme abondant (aspect plasmocytoïde), peu ou pas d'atypies, réaction de Grimelius positive

5.3. Histologie

Prolifération plus ou moins monomorphe de cellules groupées en cordons, îlots, travées ou formations acineuses
On peut observer une différenciation exocrine (mucus intra-cellulaire ou cavités glandulaires)
Cellules régulières, cytoplasme modérément éosinophile, finement granulaire
Noyaux avec réseau chromatinien fin
Stroma peut être fibreux ossifié ou siège de dépôts amyloïdes, toujours richement vascularisé
Variantes histologiques possibles : cellules fusiformes, oncocytaires, architecture glandulaire, en rosettes, papillaire

5.4. Distinction typique/atypique

Très importante en terme de pronostic ; basée sur 2 critères :

Index mitotique :
- < 2 mitoses par 2 mm² (ou 10 champs au fort grossissement) ⇒ typique
- 2 à 10 mitoses par 2 mm² ⇒ atypique
Nécrose :
- Absente ⇒ typique ; focale ⇒ atypique

5.5. Immunohistochimie

Utile pour confirmer la nature neuro-endocrine d'un carcinome morphologiquement peu différencié ; les plus utilisés :
- Neurone Specific Enolase (NSE) : sensibilité 100%, mauvaise spécificité (ne suffit pas à lui seul)
- Chromogranine A : sensibilité 80%, meilleur spécificité (corrélé à la présence de granules neurosécrétoires)
- Leu7 : sensibilité 40%
- Synaptophysine : sensibilité 40%
- Neural Cell Adhesion Molecul (NCAM) : très sensible et spécifique, expression corrélée à la faible différenciation et à l'agressivité des tumeurs neuro-endocrines
Tous les carcinoïdes expriment les pancytokératines et les marqueurs neuro-endocrines (chromogranine, synaptophysine et NCAM), mais ils n'expriment pas le TTF-1

5.6. Microscopie électronique

Nombre de granules sécrétoires corrélé à la différenciation : très nombreux dans le typique ; moins nombreux, plus petits et moins polymorphes dans l'atypique

6. Diagnostic positif

6.1. Circonstances de découverte

La majorité sont asymptomatiques (20-50%), ou alors : hémoptysies, toux chronique, fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, wheezing unilatéral, pneumonies à répétition
Syndrome carcinoïde : ensemble de symptômes résultant de la sécrétion inappropriée de sérotonine par les cellules neuro-endocrines
- Plus fréquent dans les carcinoïdes digestifs que bronchiques
- Classiquement : flush, diarrhées (chronique, moteur et aqueuse), wheezing, atteinte cardiaque
- Si plusieurs symptômes apparaissent simultanément, on parle de crise carcinoïde, qui peut être sévère (confusion, coma, parfois décès) ; elle peut apparaître subitement, spontanément ou déclenchée par stresse, anesthésie ou chimiothérapie
- L'acide aminé tryptophane, normalement utilisé pour la production de niacine (vit. B3), est utilisé par les carcinoïdes pour produire la sérotonine ⇒ manque secondaire de niacine (peut mener jusqu'à la pellagre)
- L'octréotide (Sandostatine) prévient et traite efficacement l'hypoTA et la surproduction de sérotonine
Le syndrome para-néoplasique le plus fréquemment associé aux carcinoïdes bronchiques (1-2% des cas) = syndrome de Cushing (sécrétion ectopique d'ACTH (hormone adrénocorticotrope))

6.2. Examens complémentaires

6.2.1. Imagerie (TLT et TDM)

Masse proximale le plus souvent, périphérique dans 16 à 40% des cas
Lésions nodulaires, rondes ou ovoïdes, à bords parfois lobulés
Altérations parenchymateuses possible (atélectasie, pneumonie obstructive)
Pas rare d'observer un nodule entièrement endobronchique (dans les localisations proximales)
Calcifications punctiformes ou diffuses dans 30% des cas (suggèrent le diagnostic)
Bien vascularisées : rehaussement de plus de 30 unités Hounsfield après injection (permet de différencier la tumeur d'une atélectasie)

6.2.2. Fibroscopie bronchique

3/4 des carcinoïdes sont visibles à l'endoscopie : 13% bronche souche, 55% lobaires, 32% plus distaux
60% dans le poumon droit, site de prédilection = LM
La fibroscopie fait le diagnostic dans 51% des cas ; (14% biopsie trans-thoracique, 35% thoracotomie)
Tumeurs très vascularisées, réputées saignant redoutablement lors des biopsies ; mais aucun incident majeur rapporté dans une série de 587 biopsies endoscopiques (hémorragies incoercible que dans 0,7%)

6.2.3. Scintigraphie

Octréoscan = Scintigraphie aux analogues de la somatostatine (octréotide, ianréotide, pentetréotide) car sur-expression par les cellules carcinoïdes de récepteurs à la somatostatine
Mais, 1/3 des carcinoïdes n'expriment pas ces récepteurs (utilité de l'examen reste à définir)
Peut être utiliser pour la recherche de métastases de carcinoïdes dont l'expression de ces récepteurs a déjà été prouvée par l'immunohistochimie
Beaucoup de faux positifs (sarcoïdose, pneumonies, CPC…) ⇒ octréoscan n'a pas d'utilité dans le diagnostic initial d'un nodule pulmonaire
Marquage du MIBG (méto-iodo-benzyl-guanidine) par isotopes radioactifs (I123, I131) trouve sa place dans la détection des carcinoïdes digestifs, peut de données pour les bronchiques (MIBG semble moins sensible l'octréoscan)

6.2.4. PET-scan

Est devenu l'un des examens clés du bilan d'extension des CBNPC
Mais est peu contributif pour les cancers à faible métabolisme (carcinoïde, brochiolo-alvéolaire)
Pas encore assez de données, mais la sensibilité semble tourner autour de 50 à 75%, d'autant plus que la lésion est avancée et de grande taille (> 1,5 cm)

6.2.5. Marqueurs sanguins et urinaires

Si symptômes classiques du syndrome carcinoïde : dosage du 5-HIAA urinaire (5-hydroxy-indol-acétique) et chromogranine A sérique recommandés
5-HIA : spécificité de 88%, faux positifs dus aux aliments riches en sérotonine (kiwi, bananes…) ou certains médicaments (à proscrire donc 2 jours avant la récolte des urines de 24h)

6.2.6. Autres

Recherche de métastases : TDM TAP, endoscopies digestives…

7. Diagnostic différentiel

Autres tumeurs neuro-endocrines : CPC, carcinome neuro-endocrine à grandes cellules
Variante oncocytaire : oncocytome
Variante à cellules fusiformes : tumeurs conjonctives
Métastases d'un carcinome neuro-endocrine ou d'un ADK (sein et prostate +++)

8. Pronostic

Fonction du type histologique et du stade évolutif
Carcinoïdes typiques : tumeurs à malignité réduite, qui garde le plus souvent une évolution locale
Carcinoïdes atypiques : taux plus élevé de métastases et réduction significative de la survie
Les métastases sont le plus souvent hépatiques, osseuses, cérébrales et sous cutanées ; elle peuvent se voir plusieurs années (voir décennies) après le diagnostic
Facteurs de mauvais pronostic :
- Pas de traitement chirurgical
- Stade avancé
- Grande taille (> 3 cm)
- Métastase ganglionnaire
- Envahissement vasculaire
- Forme atypique
- Sites inhabituels de métastases (peau, ovaire, choroïde, sein)

9. Traitement

9.1. Traitement chirurgical

Seul traitement curatif
Résection large + curage ganglionnaire (idem CBNPC)
Résection moins large peut être envisagée pour les tumeurs périphériques, chez des patients avec fonction pulmonaire altérée

9.2. Traitement endoscopique

Laser Nd-YAG, cryothérapie
Pour les typiques endoluminaux et/ou les patients non opérables

9.3. Traitement non chirurgical

Les tumeurs carcinoïdes sont relativement chimio-radio-résistantes
Pas de recommandations pour le traitement des cas métastatiques
Typique avec atteinte ganglionnaire ⇒ excellente survie ⇒ traitement non justifié
Atypique avec atteinte locorégionale ⇒ indiqué
Chimiothérapie : efficacité modérée
- Cisplatine + Etoposide
- Streptozotocine + 5-fluoroacil
Des essais ont été fait avec interféron alpha +/- octréotide : efficacité non évidente, nombreux effets secondaires
D'autres on testé la somatostatine et le MIBG : bonne efficacité sur les symptômes du syndrome carcinoïde
Métastases multiples hépatiques : embolisation hépatique ⇒ efficace sur les symptômes
Très peu de données sur l'efficacité de la radiothérapie

10. Conclusion

Tumeurs faisant partie des tumeurs neuro-endocrines pulmonaires, mais s'en distingue (ainsi que des CBNPC) sur les plans : histologique, clinique, thérapeutique et pronostic
Le carcinoïde doit être évoqué devant toute lésion bourgeonnante endobronchique ou nodule solitaire
Plus souvent symptomatique sur le plan respiratoire, donne rarement un syndrome carcinoïde, et représente 1% des syndrome de Cushing
Traitement de choix = chirurgie
Si atteinte étendue (métastases) : les traitements ne permettent pas d'améliorer la survie de manière significative

Table des matières

Tumeurs carcinoïdes

1. Introduction

1.1. Définition

1.2. Intérêt

2. Épidémiologie

3. Étiologie

4. Classification

5. Anatomie pathologique

5.1. Macroscopie

5.2. Cytologie

5.3. Histologie

5.4. Distinction typique/atypique

5.5. Immunohistochimie

5.6. Microscopie électronique

6. Diagnostic positif

6.1. Circonstances de découverte

6.2. Examens complémentaires

6.2.1. Imagerie (TLT et TDM)

6.2.2. Fibroscopie bronchique

6.2.3. Scintigraphie

6.2.4. PET-scan

6.2.5. Marqueurs sanguins et urinaires

6.2.6. Autres

7. Diagnostic différentiel

8. Pronostic

9. Traitement

9.1. Traitement chirurgical

9.2. Traitement endoscopique

9.3. Traitement non chirurgical

10. Conclusion