Table des matières

Kyste hydatique pulmonaire

1. Introduction

2. Épidémiologie

3. Parasitologie

3.1. Le parasite

3.2. Cycle naturel

  1. Hôte définitif :
    • Mammifère carnivore Canidé (chien++, rarement chacal, cerf, loup, renard…)
    • Vit dans son intestin
    • Tænia d'environ 5 cm de long, avec tête et corps constitué de 3 ou 4 anneaux
    • Le dernier (anneau germinatif) renferme 400 à 800 œufs (embryophores : coque résistant contenant un embryon hexacanthe (6 crochets))
    • L'anneau germinatif une fois mature se détache et se dissémine dans le milieu extérieur (avec les déjection) ⇒ contamine les eaux et les pâturages ⇒ contamine les hôtes intermédiaires
  2. Hôte intermédiaire :
    • Mammifère herbivore ongulé Ovins (mouton++, rarement bœuf, cheval, porc, dromadaire…)
    • Le parasite infeste alors les abats
    • L'hôte définitif se ré-infeste en consommant ces abats (décès naturel, abattage clandestin…)

3.3. Chez l'homme

4. Diagnostic positif

4.1. Circonstances de découverte

  1. KH pulmonaire fermé :
    • Longtemps latent et bien toléré, découverte fortuite le plus souvent
    • Triade : toux tenace sèche, hémoptysie et douleur thoracique = évocatrice en pays endémique
  2. KH fissuré en intra-bronchique :
    • Expectoration hémoptoïque peu abondante
    • Rarement réaction urticarienne, voir choc anaphylactique
  3. KH rompu en intra-bronchique :
    • Vomique d'un liquide clair eau de roche, au goût salé, pouvant contenir des fragments de membrane (peaux de raison sucées)
    • Peut donner : réaction allergique, suppuration, dissémination bronchogène
  4. KH rompu en intra-pleural :
    • Aiguë : Hydro-PNO, détresse respiratoire, +/- choc anaphylactique ou pyo-PNO
    • Insidieuse : hydatidose pleurale secondaire, 3 phases cliniques successives : bruyante, concomitante à la rupture, latente, puis phase d'état (symptomes non spécifiques : dyspnée, douleur)
  5. KH sur-infecté :
    • Tableau de suppuration bronchopulmonaire (fièvre, toux, expectoration purulente, AEG, hyper-PNN)

4.2. Imagerie

4.2.1. KH pulmonaire fermé

  1. Radiographie :
    • Opacité dense (hydrique), homogène, bien limitée, entourée de parenchyme sain, de taille variable
    • Initialement arrondi, puis peut se déformer au contacte des différentes structures
    • Siège de prédilection : segment postérieur des lobes inférieurs, surtout à droite
  2. Échographie thoracique :
    • Plage anéchogène, arrondie, suivi d'un renforcement plus ou moins franc des échos postérieurs
    • On peut voir des échos punctiformes disséminés à l'intérieur, un décollement membranaire, ou exceptionnellement des vésicules filles
    • Aspect de dédoublement pariétal superficiel (sonde à haute fréquence)
    • Limitée en cas de KH volumineux ou centraux
  3. TDM thoracique :
    • Pas systématique en pays d'endémie, mais peut être très utile en cas d'aspect atypique et quand la sérologie n'est pas disponible (affections tumorales ou inflammatoires)
    • Image de densité hydrique, homogène, entourée d'une paroi de 2 à 10 mm d'épaisseur
    • PDC : pas de changement du kyste, possible rehaussement du périkyste
  4. IRM : rarement indiquée
    • Image caractéristique de la nature parasitaire

4.2.2. KH pulmonaire compliqué

4.2.2.1. Ruptures

  1. KH fissuré dans les bronches :
    • Apparition d'un espace aérique entre périkyste et hydatide ⇒
    • Pneumokyste (TDM) : dissection aérique pariétale d'abord minime, puis jusqu'à apparition d'un croissant gazeux coiffant le dôme du kyste ⇒ signe du “croissant aérique” ou du “ménisque”
    • Peut être en position déclive (existence d'une synéchie hydatido-périkystique localisée)
  2. KH vomiqué dans les bronches :
    • Cavité avec niveau hydro-aérique et pneumopathie infiltrative d'inhalation (segmentaire, lobaire, parfois plus étendue)
    • Plusieurs aspects se succèdent dans le temps :
      • “Double croissant aérique” ou signe d'“Ivassinevitch” :
        • Dans les suites précoces de la vomique
        • Juxtaposition de deux épanchements aériques : péri- et intra-hydatide, séparés par la membrane hydatique décollée et flétrie
      • Signe du “nénuphar” ou “membrane flottante” : le plus caractéristique et le plus fréquent
        • Affaissement secondaire de la membrane hydatique, qui flotte à la surface du liquide hydatique
      • Niveau hydro-aérique parfaitement horizontal : plus rare
        • Su voit en cas d'évacuation complète de la membrane ou son immersion totale
      • Image de rétention de membrane sèche : soit :
        • Aspect de grelot non spécifique au sein d'une cavité complètement vidée
        • Membrane pelotonnée cernée par de l'air (aspect spongieux de “ring within a ring”)
        • Image en cocarde (opacité ronde entourée d'une clarté aérique) quand la membrane résiduelle reste solidaire du périkyste
        • Microcavité pleine (rétraction complète d'une cavité à paroi souple sur la membrane hydatique)
      • Image d'une cavité complètement aérique à paroi fine :
        • Faisant suite à l'évacuation totale du liquide et de la membrane
      • Image d'un collapsus segmentaire ou lobaire non aéré, ou d'une pneumonie obstructive :
        • Traduit un enclavement membranaire
        • Un KH noyé au milieu de la condensation alvéolaire (pas toujours évident sur le TLT) ⇒ TDM
  3. KH rompu dans la plèvre :
    • Complication rare, mais aux conséquences dramatiques (rupture aiguë) et les problèmes thérapeutiques (hydatidose pleurale)
    • Peut être spontanée (favorisée par la taille du kyste et sa situation périphérique) ou provoquée par une quinte de toux, un traumatisme ou une ponction accidentelle
    • Rupture aiguë :
      • Pleurésie, PNO ou hydro-PNO
      • Membrane ou vésicules hydatiques surnageant le liquide, ou noyés dans l'épanchement, ou tassées dans un CDS pleural
      • Image de kyste rompu, souvent invisible au TLT ⇒ TDM
    • Rupture insidieuse :
      • Plus fréquente
      • Pyothorax localisé ou de la grande cavité
      • Hydatidose pleurale secondaire (peut envahir les poumons, se rompre dans les bronches, ou s'incruster dans le médiastin, le diaphragme et la paroi si non traitée)

4.2.2.2. Surinfection

4.2.2.3. Compression

4.3. Autres examens

  1. Fibroscopie :
    • En cas de doute avec néoplasie
    • Souvent normale, ou compression extrinsèque en cas de kyste fermé
    • Membrane blanc nacré accouchée dans la lumière bronchique en cas de kyste rompu
  2. Biologie :
    • Hyperéosinophilie dans 20-40% des cas
    • Ne doit pas retarder le diagnostic
  3. Parasitologie :
    • Mise en évidence d'éléments parasitaires (protoscolex, fragments de membrane, crochets) possible (crachats, vomique, aspiration bronchique, voir ponction malencontreuse d'un kyste)
  4. Sérologie :
    • Positive dans 40 à 85% des KH pulmonaires, surtout si compliqué ou KH hépatique associé

5. Formes particulières

5.1. Hydatidose pulmonaire de l'enfant

5.2. Hydatidose pulmonaire multiple

  1. Hydatidose pulmonaire multiple primitive : la plus fréquente
    • Résulte d'une infestation massive et répétée ⇒ KHs d'âges différents
    • Souvent latente cliniquement
    • Opacités rondes de dimensions variables (“lâcher de ballons” rare)
  2. Hydatidose pulmonaire multiple secondaire : plus rare
    • Se fait plus fréquemment par voie hématogène métastatique que par voie muqueuse bronchogénique
    • Plusieurs phases évolutives :
      • Phase cataclysmique (lors de la rupture)
      • Phase de latence (quelques mois/années)
      • Phase d'état (traduction radio-clinique)
      • Phase de complications (surinfection, rupture, compression)
    • Dissémination métastatique :
      • Ensemencement du parasite à partir de la circulation pulmonaire (KH cardiaque rompu dans le cœur droit, ou KH hépatique rompu dans le couvant cave)
      • Évoquée devant :
        • Kystes multiples de petites taille
        • Bilatéraux et symétriques
        • Siège périphérique et basal, le long des axes artériels
      • Des inégalités de taille peuvent se voir (potentiel de croissance différent)
    • Dissémination bronchogénique :
      • Ensemensement du paratiste le long des axes bronchiques (KH pulmonaire rompu)
      • Généralement homolatéraux au KH primitif, et systématisés
      • Peuvent être bilatéraux
      • Évolution souvent émaillée de micro-vomiques vésiculaires récidivantes caractéristiques

5.3. Complications thoraciques du KH hépatique

5.4. Formes associées

6. Diagnostic différentiel

6.1. À la radiographie thoracique

  1. Opacité ronde solitaire : cancer, tuberculose, abcès, tumeur bénigne, infarctus rond, hématome, pneumonie ronde, kyste bronchogénique intra-parenchymateux, épanchement interlobaire enkysté, kyste pleuro-péricardique
  2. Signe du croissant : aspergillose, hématome pulmonaire, tumeur nécrosée
  3. Image cavitaire aérique : bulle ou peumatocèle, notamment chez l'enfant
  4. Image en grelot : aspergillome, séquestre caséeux ou pyogèe, cancer nécrosé, caillot intra-cavitaire
  5. Niveau hydroaérique : abcès, caverne incomplètement détergée, bulle surinfectée, cancer nécrosée
  6. Localisations multiples : métastases, staphylococcie
  7. Localisations juxta-médiastinale : anévrysme de l'aorte, masse médiastinale, hypertrophie auriculaire gauche
  8. Localisations juxta-pariétales : abcès froid, pleurésie enkystée, hématome, tumeur

6.2. À l'échographie

7. Traitement

  1. Traitement du kyste hydatique : essentiellement chirurgical, consistant en :
    • Évacuer le kyste : soit par :
      • Kystectomie : extraction de la membrane après stérilisation et aspiration du contenu du kyste
      • Périkystectomie : emportant en bloc kyste et périkyste
    • Traiter la cavité résiduelle : selon les cas :
      • Simple suture des brèches vasculaires et bronchique (si périkyste souple)
      • Périkystectomie avec capitonnage
      • Résection pulmonaire atypique (emportant les zones non ventilées)
      • Résection pulmonaire réglée
  2. Traitement de la rupture intra-pleurale aiguë :
    • Évacuation et lavage minutieux avec un scolicide
    • Suture de la brèche pleurale
    • Traitement du kyste rompu
  3. Traitement médical : à discuter si :
    • Patient inopérable
    • Adjuvant à la chirurgie en cas de localisations multiples
    • Quand l'exérèse totale est incertaine
    • Rupture per-opératoire du KH

7.1. Imagerie des aspects post-thérapeutiques

8. Conclusion