• Classification histologique de l'OMS ⇒ 3 grands types :
  • Adénocarcinomes
  • Carcinomes épidermoïdes
  • Tumeurs neuro-endocrines
• Dans ces dernières, on distingue :
  • Carcinome à petites cellules
  • Carcinome neuro-endocrine à grandes cellules
  • Tumeurs carcinoïdes

• 15 à 20% de l'ensemble des cancers bronchiques primitifs
• Paraît diminuer, par opposition à l'augmentation globale du taux de cancers bronchiques (ADK++, environnement, tabac)
• Âge moyen : 50-70 ans
• Atteint 9 hommes pour 1 femme en France
• Tabac = principal facteur étiologique ; carcinogènes professionnels très difficile à identifier (bi-chlorométhyléther et radon surtout)

1. Macroscopie :
   • Masse blanchâtre, molle, plus souvent proximale, engainant les structures bronchiques et vasculaires
2. Cytologie : aspect très caractéristique
   • Très haut rapport nucléo-cytoplasmique
   • Chromatine dense, dite “peignée”
   • Plus souvent sans nucléole
   • Fragilité nucléaire
3. Immuno-histochimie :
   • Chromogranine, Synaptophysine et CD56 quasi-constants ; doivent être recherchés tous les 3
   • Seulement moins de 10% des CPC sont négatifs pour ces 3 marqueurs
   • 85% des CPC on un TTF1 positif
   • Cytokératines négatives (mais à rechercher quand on suspecte des formes composites)

• Toux et douleur thoracique +++ (douleur peut être due à un épanchement pleural)
• Hémoptysies peu fréquentes
• Syndrome cave supérieur
• Asthénie et anorexie dans 50% des cas
• Fièvre paranéoplasique rare
• Amaigrissement et augmentation du PS ⇒ maladie disséminée

• Présents dans 70% des cas au moment du diagnostic, peuvent être révélatrices
• ADP sus-claviculaire = pronostic péjoratif
• Métastases variées (surrénales, péricarde, ADP mésentériques, sous-cutanées, méninges…), témoignent habituellement d'autres localisations multi-viscérales

1. Syndrome de Schwartz et Bartter : sécrétion inappropriée d'ADH
   • Manifestations neurologiques centrales (de simple bradypsychie à état confusionnel voir coma)
   • Biologie : hyponatrémie avec natriurie conservée ; et hémodilution (hypoprotidémie, hypouricémie…)
   • Peut être absent au moment du diagnostic et se révéler du fait de l'hyperhydratation lors de la première cure de chimiothérapie
   • Rarement, il peut être d'origine toxique (cyclophosphamide, vincristine, morphine)
2. Syndrome de Cushing :
   • Associé dans 50% des cas, présent cliniquement dans 5% des CPC
   • Les cellules tumorales secrètent un peptide ayant des propriétés ACTH
   • Clinique : évolution rapide, HTA sévère, hyperpigmentation cutanée
   • Biologie : alcalose hypokaliémique fréquente, peut être associée à une intolérance au glucose

• Sont rencontrés dans 4 à 6% des CPC, et peuvent précéder ce dernier de plusieurs mois/années
• Symptômes neurologiques ou psychiatriques atypiques chez un fumeur ⇒ évoquer CPC ⇒ exploration/surveillance rapprochée
• Le traitement de la tumeur peut stopper l'évolution, mais le pronostic vitale et souvent lié au SPN (Syndrome Paranéoplasique Neurologique)

1. Atteintes centrales :
   • Encéphalite limbique = atteinte la plus fréquente
   • Jusqu'à 2 ans avant le diagnostic de CPC
   • Début parfois trompeur (anxiété, dépression, pertes de mémoire), évolution spontanée vers une démence progressive
   • TDM et IRM habituellement normaux ou aspects non spécifiques
2. Atteintes périphériques :
   • Neuropathie sensitive sub-aiguë de Denny-Brown = plus fréquente et la mieux individualisée
   • EMG évocateur : effondrement des vitesses de conduction sensitives, vitesse motrices normales
   • Ac anti-Hu dans le sang et le LCR (marqueurs des syndromes paranéoplasiques neurologiques)
3. Atteinte de la jonction neuro-musculaire :
   • Syndrome pseudo-myasthénique de Lambert-Eaton
   • Se distingue de la myasthénie par une augmentation de la force musculaire lors de la répétition du mouvement et mauvaise réponse lors de l'injection de néostygmine
   • EMG très évocateur
   • Origine immunologique objectivée : Ac anti-canaux calciques potentiels-dépendants de la membrane présynaptique

• Présentation souvent médiastino-pulmonaire

• La fibroscopie bronchique permet le diagnostic dans 90% des cas
• L'étude anatomo-pathologique est indispensable avant tout traitement

• But : distinguer les formes localisés (stades I, II, III) des formes disséminées (stades IV)

1. Extension loco-régionale :
   • TDM thoracique : taille et siège, extensions (paroi, médiastin), adénopathies, envahissement vasculaire
2. Extension à distance : recherche de métastases systématique, même sans signe d'appel ; on peut s'arrêter à la première métastase découverte
   • Échographie abdominale, voir TDM en cas de doute
   • TDM cérébrale systématique
   • Scintigraphie osseuse : possibilité de faux positifs, plus spécifique quand il y a plusieurs foyers d'hyperfixation
3. Autres :
   • Examen clinique (état général, retentissement de la maladie)
   • Bilan biologique (FNS, bilan rénal, hépatique, hémostase, albumine, LDH, calcémie, marqueurs tumoraux (NSE))
   • TEP si traitement local envisagé
   • Exploration médullaire si tous les autres sites sont négatifs

Voir classification TNM 8e édition (cours CBNPC)

1. CPC localisé :
   • Contrôle local de la tumeur
   • Traitement des micrométastases (quasi constantes)
   • Améliorer la survie et la qualité de vie
2. CPC disséminé :
   • Idem, mais plus d'indication aux traitements loco-régionaux

1. Chimiothérapie :
   • Bénéfice en terme de survie, de qualité de vie et de réduction des symptômes
   • Polychimiothérapie de règle
   • Les plus actives : Anthracyclines, Sels de platine, Cyclophosphamide, Vincristine, Etoposide
2. Radiothérapie :
   • Thoracique :
     • Améliore le contrôle local
     • Concomitante > séquentielle (en terme de survie)
     • Dose minimale 45 Gy
     • Si CPC disséminé ⇒ visée palliative seulement
   • Irradiation cérébrale prophylactique :
     • Traitement des micrométastases cérébrales occultes, incomplètement sensibles à la chimiothérapie
     • Diminue la fréquence de survenue des métastases cérébrales, et améliore la survie globale
   • Symptomatique :
     • Sur les lésions secondaires invalidantes (compression, douleur…)
3. Chirurgie :
   • Considérée avant comme contre-indiquée, peut actuellement être proposée aux CPC localisés (I et II), en association avec la chimiothérapie
4. Soins de support :
   • GCSF : optionnel en prophylaxie primaire (leuco-neutropénies), recommandé en prophylaxie secondaire ; mais recommandé en primaire en cas de FDR de neutropénie (PS > 2, hypo-albuminémie, âgé, envahissement médullaire, ATCD de néo traité, lymphocytes < 700)
   • ASE (Agent Stimulant l'Érythropoïèse) : dès chute de l'Hb ≤ 10 g/dl, cible = 12 g/dl ; doit être arrêté au delà de 12 g/dl ; réservé aux patients sous chimiothérapie

• Traitement palliatif basé sur la chimiothérapie
• Survie exceptionnelle après 2 ans, médiane 10-12 mois avec amélioration nette de la qualité de vie, sans traitement 3 à 6 mois

• Cisplatine, Etoposide : Cisplatine 80 à 100 mg/m² J1 + Etoposide 80 à 120 mg/m² J1,2,3 (cycles de 21 jours, 4 à 6 cycles)
• Après réponse partielle ou complète, l'intérêt de continuer après 6 cures n'est pas démontré
• Options :
  • PCDE : Epirubicine 40 mg/m² J1 + Cisplatine 100 mg/m² J1 + Etoposide 100 mg/m² J1,2,3 + Cyclophosphamide 400 mg/m² J1,2,3 (cycles de 28 jours, 4 à 6 cycles), réservé aux PS 0 ou 1, sous couvert de FCH
  • Carboplatine à la place de Cisplatine (sujet âgé ou fragile PS ≥ 2)
  • Irradiation cérébrale prophylactique : après imagerie cérébrale négative, si réponse à la chimiothérapie, patient < 75 ans et PS 0 à 2 ; à débuter 4 semaines après la dernière cure de chimiothérapie ; fractions de 2,5 Gy ou moins, total 25 à 30 Gy
  • Irradiation thoracique complémentaire : à discuter en RCP, pour les PS 0 à 1, réponse significative à la chimiothérapie, masse tumorale extra-thoracique limitée

• Les patients qui rechutent après la première ligne sont qualifiés :
  • Hautement sensibles : si rechute > 6 mois après la fin de la première ligne
  • Sensibles : entre 3 et 6 mois
  • Résistants : mois de 3 mois
  • Réfractaires : progression sous traitement
• Le traitement de 2e ligne dépend également de l'état du patient et des comorbidités (en plus de la réponse au traitement de 1ère ligne)

1. Hautement sensibles et sensibles :
   • Reprise du schéma de première ligne : Cisplatine 80 à 120 mg/m² J1 (selon la dose déjà reçu en 1ère ligne) / Carboplatine AUC 5 + Etoposide 80 à 100 mg/m² J1,2,3 (cycles de 21 jours)
   • Si non appropriée :
     • Topotecan IV 1,5 mg/m² J1 à 5 (cycles de 21 jours) ou 3 à 4 mg/m² J1,8,15 (cycles de 28 jours)
     • Topotecan per-os 2,3 mg/m² J1 à 5 (cycles de 21 jours)
     • CAV : Cyclophosphamide 1000 mg/m², Adriamycine 50 mg/m², Vincristine 1,4 mg/m² (2 mg max)
     • Carboplatine + Paclitaxel (RCP)
2. Résistants et réfractaires :
   • Pas de traitement standard (RCP)
   • Topotecan ou CAV ou Carboplatine + Paclitaxel

• La règle est Chimio-Radiothérapie, dans une optique curative (15-25% de survie à 5 ans, notamment en cas de faible masse tumorale)
• Association concomitante de 4 cures + 60 Gy minimum en fractionnement conventionnel ; l'association séquentielle est licite chez les patients âgés et/ou PS > 2

1. Chimiothérapie :
   • Cisplatine, Etoposide : Cisplatine 80 à 100 mg/m² J1 (ou Carboplatine AUC5) + Etoposide 80 à 120 mg/m² J1,2,3 (cycles de 21 jours, 4 cycles)
   • On peut réduire la dose de 20% pour les cycles concomitants avec la radiothérapie
2. Radiothérapie thoracique :
   • À débuter au plus tard 6 semaines après début du programme thérapeutique (aucune différence entre début au 1er cycle ou au 3 cycle)
   • Radiothérapie mono- ou bi-fractionnée délivrant au moins 60 Gy
   • Utilisation du GCSF possible

• Moins de 75 ans, PS 0 à 2, réponse complète (ou partielle, après RCP) ⇒ irradiation cérébrale prophylactique précoce (25 Gy en 10 fractions (2,5 Gy) ou 30 Gy en 15 fractions (2 Gy))
• Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie cérébrale non recommandée
• Les rechutes sont traitées comme pour les stades IV

• Peut être indiquée en première intention chez les exceptionnelles formes très localisées sans extension médiastinale prouvée (RCP)
• L'exérèse doit être large (lobectomie au minimum), avec curage ganglionnaire complet
• Chirurgie suivie d'une chimiothérapie et irradiation cérébrale prophylactique (idem stades localisés), radiothérapie discutée en RCP

• Rechutes et second cancers fréquents (17%) ⇒ surveillance régulière
• Arrêt du tabac lors du traitement = facteur de meilleur pronostic
• TDM TAP (+/- TDM/IRM cérébrale) tous les 3 à 4 mois pendant 3 ans ; puis surveillance annuelle

— Résumé basé sur le résumé de Dr Khaled (?) et le Référentiel en oncologie Auvergne-Rhône-Alpes (Cancers à Petites Cellules, mise à jour 2018)