====== Tuberculose et VIH ======
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**Objectifs pédagogiques :**
  * Interactions épidémiologiques et conséquences sur les programmes nationaux antituberculeux
  * La tuberculose n'est un critère de SIDA-maladie, mais elle y trouve un terrain de prédilection (immunodépression)
  * Rechercher la tuberculose en cas de SIDA-infection
  * Rechercher une infection à VIH en cas de tuberculose particulière (de la base par exemple)
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====== - Introduction ======
  * VIH => risque accru de développer une tuberculose (immunodépression favorise multiplication du BK)
  * TBK => production de TNFα => activateur de la réplication virale => augmentation du nombre de copies virales => aggravation de l'immunodépression

====== - Intérêt ======
  * TBK = une des premières infections opportunistes qui définissent le passage au stade SIDA-maladie
  * Co-infection grave => PEC diagnostic et thérapeutique rapide
  * Thérapeutique : co-administration adaptée d'antituberculeux et d'anti-rétroviraux
  * Adaptation du programme national : dépistage rapide et efficace

====== - Épidémiologie ======
  - **Dans le monde :** (2015)
    * VIH : 36,7 millions, dont 24,5 en Afrique
    * 3 millions de décès, dont 2,9 en Afrique
    * TBK : 10,4 millions (toutes formes confondues), 1,4 co-infectés par le VIH (80% en Afrique)
    * 1,4 millions de décès, 0,4 TBK-VIH ; Afrique : 450.000 décès par TBK, 300.000 TBK-VIH
  - **En Algérie :**
    * Faible prévalence VIH ; il circule peu dans des populations limités
    * Séro-prévalence du VIH 10x plus élevée chez les tuberculeux
  - **Impact de l'infection VIH sur l'épidémiologie de la tuberculose :** augmentation de l'incidence et de la prévalence :
    * Favorise les réactivation
    * Favorise le passage directe vers tuberculose maladie (PIT => TP)
    * Favorise donc la contamination et la dissémination

====== - Rappels : VIH ======
  - **Virus de l'Immunodéficience Humaine :**
    * Rétrovirus, enveloppé à ARN, qui s'attaque principalement
    * Deux sérotypes : VIH1 et VIH2
  - **Transmission :**
    * Sexuelles, sanguine, verticale (mère-enfant)
  - **Phases de l'infection :**
    - __Phase aiguë ou primo-infection (quelques semaines) :__
      * Infecte les Lt-CD4 et s'y multiplie
      * Diminution transitoire du taux de CD4 et augmentation de la charge virale
      * Puis inversion des courbes et stabilisation de la charge virale (production d'Ac anti-VIH)
      * Phase ou le risque de transmission, notamment sexuelle, est maximal
    - __Phase d'infection asymptomatique (plusieurs années) :__
      * Réaction immunitaire (destruction des Lt-CD4 infectés) => maitrise incomplète de la charge virale => état d'équilibre entre VIH, système immunitaire, production de Lt-CD4 => maintient d'un taux de CD4 normal > 500/mm<sup>3</sup>
      * Avec le temps (7 à 11 ans) : défaillance du mécanisme de remplacement des Lt-CD4 (soit intensification de la multiplication virale, ou épuisement de la production des Lt-CD4)
    - __Syndrome d'Immuno-Déficience Acquise (quelques mois/années) :__
      * Infections opportunistes quand Lt-CD4 < 200/mm<sup>3</sup>, ne survenant normalement jamais chez un sujet sain
      * Multiplication et cumul de ces infections => décès

====== - Diagnostic de la tuberculose chez un sujet VIH+ ======
Pour des déficits immunitaires modérés (CD4 > 350/mm<sup>3</sup>), le tableau (clinique, radio, bactério) est similaire à celui de l'immuno-compétent. Quand l'immunodépression est profonde (CD4 < 200/mm<sup>3</sup>), on a :

===== - Clinique =====
Tableau atypique
    * Altération de l'état général fébrile (prolongée > 4 semaines), avec amaigrissement important au premier plan
    * Atteinte la plus fréquente : pulmonaire (70%), mais rarement isolée (atteinte ganglionnaire thoracique ou disséminée, et hépatosplénique sont les plus fréquentes)
    * Troubles digestifs dans 50% des cas
    * Symptômes classiques (toux, hémoptysie) peu fréquents, voir absents

===== - Imagerie =====
  * Toutes les formes (miliaire, micro-nodules diffus ou localisés, distribution péri-bronchique, infiltrats)
  * Distribution égale entre sommets et bases
  * ADP médiastinales fréquentes
  * Atteintes excavées exceptionnelles, épanchement rare (5%)
  * Peut être normale dans 10 à 20% des cas (avec BK positifs parfois)

===== - Bactériologie =====
  * Difficulté majeur : négative (direct et culture) dans près de la moitié des cas

===== - Tests tuberculiniques =====
  * Anergie tuberculinique corrélée au degré d'immunodépression (taux de CD4)
  * IDR utile surtout en phase initiale (positive dans 40% des cas)
  * Sinon, intérêt du test IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

===== - Autres =====
  * Leucopénie à la NFS
  * Hémoculture peut être positive à Mycobacterium tuberculosis

====== - Traitement ======
  * Même critères, mêmes protocoles, quelque soit le stade de la maladie
  * Régime de première ligne ; aucune preuve en faveur de la prolongation du traitement
  * Mortalité de 20% à 1 an : souvent lié à la tuberculose elle même, mais peut aussi être lié aux autres complications de l'infection VIH
  * Taux de réponse au traitement et de rechute semblables
  * Adapter le traitement anti-rétroviral :
    * Inhibiteurs de la protéase : contre-indiquées (diminuent le taux sérique de Rifampicine)
    * Traitement recommandé (VIH+TBK) : Zidovudine + Stavudine (300/150 mg) + Efavirenz (600 mg)
    * À commencer dès la 3e semaine du traitement antituberculeux, et avant la 8e semaine
    * Distribué gratuitement au niveau des centres de référence du Programme National de Lutte contre le SIDA
  * Ajouter Cotrimoxazole (800/160 mg/j) pour éviter les infections intercurrentes

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 --- //Résumé basé sur le cours de Dr. R. S. Benazzouz et Dr. A. Mekideche, sur le Guide Algérien de la Lutte Antituberculeuse - édition 2011 et sur De Castro N, Denis B, Molina JM. Atteintes pulmonaires au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. EMC - Pneumologie 2014;11(3):1-18 [Article 6-004-A-40].//