====== Tuberculose des ganglions périphériques ======
====== - Définition ======
  * Multiplication du BK au niveau des ganglions lymphatiques
  * Peut toucher les ganglions profonds et superficiels (ces dernières sont plus facilement accessibles)

====== - Intérêt ======
  * Fréquence (plus fréquente des TEP)
  * Chronicité fréquente, source d'échec thérapeutique
  * Risque de séquelles inesthétiques (fistulisation)

====== - Épidémiologie ======
  * Plus fréquente des TEP
  * Sexe ration tendant toujours vers les femmes (1 à 1,3), quelque soit la race
  * Fréquence variable d'un pays à un autre, et au sain d'une même population selon :
    * L'histoire naturelle et l'épidémiologie de la tuberculose dans ce pays
    * Les critères retenus pour le diagnostic
  * **Algérie :** 33,9% en 1997 (2e après la localisation pleurale)
  * **Pays développés :** en augmentation constante dans les populations à risque et les ethnies minoritaires (France: 20%, Angleterre: 19%)

====== - Diagnostic ======
===== - Clinique =====
  - **Examen du ganglion :**
    * Siège : cervical (90%), axillaire (3-8%), inguinal (1-3%)
    * Nombre et taille
    * Consistance : ferme, ramollie, dure
    * Sensibilité : indolence totale en général
    * Mobilité : par rapport aux plans superficiel et profond
    * Etat des téguments : abcès, fistule
  - **Examen ORL :** chancre d’inoculation au niveau de la cavité buccale
  - **Examen de l'abdomen ** recherche d'ADP profondes, mesure de la flèche hépatique, palpation splénique

===== - Stades évolutif (anatomo-cliniques) =====
  - **Crudité :** lisse, régulier, ovoïde, mobile, ferme, indolent, peau normale
  - **Ramollissement :** caséification et augmentation de volume, mou, douloureux, empâté, peu mobile, rougeur des téguments alentours (péri-adénite)
  - **Fistulisation :** peau ulcérée, violacée, fistule indurée (scrofuloderme), pus verdâtre contenant des grumeaux caséeux

===== - Formes cliniques =====
==== - Formes évolutives ====
  - **Généralisée :** fréquent chez les noirs, lymphome tuberculeux, volumineux, généralisé, pouvant déformer le cou, évolution lente, absence de ramollissement, altération de l'état général
  - **Fébrile :** adénite fébrile au long cours, et AEG

==== - Formes topographiques ====
  - **Cervicale :** la plus fréquente (90%)
  - **Axillaire :** rarement multiple (2-8%), adénites à BCG
  - **Inguinale :** souvent satellite d'un foyer tuberculeux locorégional
  - **Adénopathies associées à une autre tuberculose :** pulmonaire ou viscérale, rare et grave (AEG profonde fréquente, souvent sur terrain d'immunodépression (VIH))

===== - Para-clinique =====
  - **IDR :** critère diagnostic essentiel (enfant et TEP de l'adulte)
  - **Radiographie :** signes de PIT, calcification de l'ADP (signe de guérison)
  - **Ponction ganglionnaire :** présence de caséeum, de cellules géantes et de cellules épithéloïdes, ou de l'un des 3 seulement ; on peut aussi retrouver un granulome ; la **PCR** améliore grandement le rendement diagnostic
  - **Biopsie ganglionnaire :** à diviser en 2 : mise en culture (dans du sérum physiologique) et étude histologique (formol 10%)

====== - Diagnostic positif ======
===== - Éléments de présomption =====
  - **Clinique :** âge (2e enfance et jeune adulte), sexe (femme), apyrexie ou fébricule, pas d'AEG, contage et ATCD, absence de BCG
  - **Biologique :** IDR positive, granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse

===== - Éléments de certitude =====
  - **Bactériologique :** mise en évidence du BK à la culture (rarement à l'examen direct)
  - **Histologique :** présence de caséum, ou du granulome tuberculeux (avec nécrose caséeuse)

====== - Diagnostic différentiel ======
  - **Fausses adénopathies :**
    * //Cervical :// lipome, kyste sébacé, kyste thyroïdien, kyste congénital, glandes salivaires
    * //Axillaires :// hidrosadénite, lipome, abcès à pyogènes
    * //Inguinales :// hernie inguinale, kyste du cordon spermatique, kyste du canal inguinal
  - **Infections non tuberculeuses :**
    * //Bactériennes :// apparition brutale, sensible, en rapport avec une infection locale ou régionale
    * //Virales :// surtout chez l'enfant (fièvres éruptives), oreillons (ADP prétragiennes), mononucléose infectieuse, maladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne d'inoculation), VIH
    * //Parasitoses :// toxoplasmose, Kala-Azar, Syphilis secondaire et tertiaire
  - **Adénopathies non infectieuses :** sarcoïdose
  - **Adénopathies néoplasiques :** LMH, LLC, leucoses aiguës, métastases

====== - Traitement ======
===== - Buts =====
  * Stérilisation
  * Éviter (ou à défaut, traiter) la survenue de fistules et de cicatrices chéloïdes disgracieuses

===== - Moyens =====
  - **Chimiothérapie antituberculeuse :** régime de première ligne 2 RHZ/4 RH
  - **Corticothérapie :** pas d'efficacité démontrée sur l'évolution locale ni sur l'inflammation ganglionnaire (pénétration des antituberculeux), rôle sur les signes généraux sans plus
  - **Traitement local :** ponctions évacuatrices, en cas de ramollissement, peuvent éviter la fistulisation
  - **Chirurgie :** ne semble pas influencer la durée d'évolution
  - **Injections locales d'antibiotiques :** actuellement abandonnée

===== - Indications =====
  * **Traitements locaux et médicamenteux :** chimiothérapie toujours indiquée, malgré la bénignité apparente initiale et l'évolution rapidement favorable dans certains cas
    * __ADP ferme de petite taille :__ traitement seul
    * __ADP ramollie :__ traitement + ponctions répétées
    * __ADP fistulisée :__ traitement +/- ponctions + traitement local (antiseptiques, pansements...)
  * **Traitement chirurgical :**
    * Biopsie à visée diagnostic ; si ganglion ramolli => étendre le geste par adénectomie (résection totale de tous les ganglions de la même chaine suspects)
    * Grosses adénopathies sans tendance à la résorption après 2 mois de traitement + ponctions
    * Compression (vaisseaux du cou, muscles)
    * Cicatrices chéloïdes
    * Adénites à mycobactéries atypiques : chirurgie d'emblée (malgré que la guérison spontanée soit possible)

===== - Résultats =====
  * Au cours du traitement, les ganglions peuvent augmenter de volume et de nouveaux peuvent apparaitre => n'est pas un présage d'échec thérapeutique
  * Le traitement reste décevant : taux d'échec et de rechute élevés (2-17%)

  - **Guérison :** après 6 mois de traitement
    * Disparition de l'adénite, ou persistance d'un ganglion non évolutif < 1 cm
    * Assèchement de l'écoulement
    * Cicatrice fibreuse
  - **Échec :** après 6 mois de traitement
    * Persistance de l'adénite ou augmentation de la taille
    * Fistule productive
    * Apparition de nouveaux ganglions

  * En cas d'échec, pas de consensus : certains continuent le traitement antituberculeux, mais il nous parait plus logique d'arrêter à 6 mois (vu qu'ils ne pénètrent plus l'adénopathie) et d'envisager d'autres thérapeutiques (ablation chirurgicale)
  * En cas de rechute : penser à rechercher des mycobactéries atypiques ainsi que de mettre en culture pour test de sensibilité

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