====== Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ======
====== - Introduction ======
* SDRA = lésion barrière alvéolo-capilaire + inflammation aiguë + œdème alvéolaire lésionnel (non cardiogénique) => IRA
====== - Définition ======
* **Définition (American European Consensus Conference, 1994) :** définition révisée du syndrome :
* IRA
* Opacités parenchymateuses bilatérales
* Pas de signes d'hypertension auriculaire gauche, ou PAPO <= 18 mmHg
* PaO2 / FiO2 ≤ 300 : ALI (Acute Lung Injury)
* PaO2 / FiO2 ≤ 200 : SDRA
* **Définition actuelle :**
* Diagnostic posé quand les critères sus-cités sont présents, et que le rapport PaO2 / FiO2 reste ≤ 200 après 24h de ventilation mécanique avec PEP ≥ 5 cm H2O
====== - Épidémiologie ======
* Incidence faible (1,5 à 3,5/100.000 habitants/an)
* En réanimation : 7 à 9%
* Pronostic péjoratif (30 à 50% de mortalité) ; rapport PaO2/FiO2 faible marqueur prédictif (déterminants multiples, défaillance multi-viscérale plus en cause dans le décès)
* Mortalité en décroissance ces dernières années (progrès dans la prise en charge)
====== - Diagnostic ======
===== - Diagnostic positif =====
==== - Clinique ====
* Au début : augmentation de la Fr, dyspnée, cyanose, quelques ronchi inspiratoires
* Puis les signes s'aggravent et les ronchi deviennent plus évidents
==== - Para-clinique ====
* **Radiographie :** infiltrats bilatéraux diffus, initialement minimes voir absents, puis jusqu'à opacification complète
* **Gaz du sang :** PaO2/FiO2 < 200 mmHg
* Pression artérielle pulmonaire PAPO < 18 mmHg (**Cathéter de Swan-Ganz**)
* **TDM thoracique :** Pas indiqué systématiquement, mais permet un bilan lésionnel précis => indiqué quand il peut mener à une modification de la prise en charge (barotraumatisme complexe, drainage d'abcès, geste chirurgical...)
===== - Diagnostic étiologique =====
==== - Agressions pulmonaires directes ====
* Pneumonies (bactériennes, virales, parasitaires)
* Pneumopathie d'inhalation
* Contusion pulmonaire
* Embolie graisseuse
* Noyade
* Fumée toxique
==== - Agressions pulmonaires indirectes ====
* Sepsis
* Choc prolongé
* Polytraumatisme
* Pancréatite aiguë
* Transfusion massive
* CEC
* Brulures étendues
* Crush syndrome
===== - Diagnostic différentiel =====
* OAP cardiogénique
* Pneumothorax
* Pneumonie bactérienne ou virale
====== - Traitement ======
* Hospitalisation en réanimation
===== - Ventilation mécanique =====
* A PEP élevée (15 à 20 cm H2O, voir plus)
* Objectif majeur = **Recrutement alvéolaire** (ouverture d'alvéoles collabées, ré-aération de territoires condensé)
* Nombreux sont les facteurs qui contribuent à la réduction des volumes ventilables (baisse de compliance pulmonaire et thoracique, sédation/curarisation, aspirations trachéales fréquentes, position allongée, ventilation à FiO2 élevée majore l'instabilité alvéolaire (atélectasies et dénitrogénation))
* C'est pour cela qu'il faut une PEP élevée pour contre-balancer cette tendance
===== - Corticothérapie =====
* N'est indiquée ni dans la phase initiale (exsudative), ni pour la prévention d'un SDRA
* Augmente l'incidence des infections et le taux de mortalité
* Quelques arguments (à confirmer) pour CTC au cours de la phase 2 (fibro-proliférative)
* 3 phases : exsudative (1ère semaine) => fibro-proliférative (peut durer jusqu'à plusieurs semaines) => fibrose évoluée endo-alvéolaire et interstitielle
* Phase 3 : seulement dans certains cas, indépendamment du processus causal ; évolution péjorative qui semble liée à la non régression de la phase 2 par réponse inadaptée de l'hôte (durée et/ou intensité)