====== Soins palliatifs dans le cancer bronchique ====== ====== - Introduction ====== * Soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et prodigués par une équipe pluri-disciplinaire * Approche globale et individualisée, avec pour objectifs : * Soulager et prévenir les symptômes (douleur+++) * Anticiper les complications * Prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels * Dans le respect de la dignité du malade * Éviter les investigations et traitements déraisonnables, refuser de provoquer intentionnellement la mort * Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme un processus naturel ====== - Concept et domaine d'application ====== * Situations imposant un traitement symptomatique et/ou palliatif : * Extension locorégionale * Extension métastatique * Problèmes généraux : douleurs, anorexie, confusion mentale, désordres métaboliques * Effets secondaires et toxicités des médicaments * Les critères objectifs et les limites de la phase de soins palliatives ne peuvent être fixés avec précision ; ils peuvent très bien être imbriqués avec les soins spécifiques, les précéder, ou être temporaires ====== - Professionnels concernés ====== * Médecins (généraliste, spécialiste) * Infirmiers * Aides-soignants * Kinésithérapeutes * Psychologues * Assistantes sociales * Ergothérapeutes ====== - Principes de prise en charge ====== * Confort, libre arbitre et dignité * Prise en compte de la souffrance globale (douleur, altération de l'image, psychologie, dépendance, vulnérabilité, fatigue, marginalisation réelle ou imaginaire...) * Évaluation et suivi de l'état psychique * Information et communication avec le patient et les proches * Traitement étiologique autant que possible * Prévenir et soulager les symptômes * Maintenir le patient valide au maximum (éviter les sondes et perfusions autant que possible) * Préserver les facultés intellectuelles (éviter les traitements sédatifs autant que possible) * Soulager est toujours une urgence * Coordination et continuité des soins * Préparer la phase terminale et l'agonie (lieu et moyens de prise en charge, préparer les proches) * Préparer le deuil (informer sur la maladie et le pronostic) ====== - Modalités de prise en charge ====== ===== - Symptômes ===== ==== - Douleur ==== [[cours:residanat:pneumologie:traitement_de_la_douleur_dans_le_cancer_bronchique|Voir le cours]] ==== - Dyspnée ==== * Sensation subjective d'inconfort respiratoire avec impression de "soif d'air" * Causes essentiellement : tumorale, cardiaque, infectieuse, métabolique * Rechercher les signes cliniques de gravité * Hypoxie confirmée avec SpO2 ou gaz du sang * Traitement symptomatique (selon contexte clinique) : * Compression (aérienne ou vasculaire VCS) ou lymphangite => corticoïdes * Anxiété => benzodiazépine * Composante obstructive => béta-2 mimétiques * Sécrétions bronchiques abondantes => réduire les apports, voir (si ça ne suffit pas) anticholinergiques sous cutané (attention aux effets secondaires, ne pas utiliser en aérosol, traiter la sécheresse buccale) * Hypoxie => oxygénothérapie * Si ces traitements ne marchent pas : opioïdes * Patient déjà sous opioïdes (antalgiques) : augmenter de 20-30% * Si on : débuter à la moitié de la dose recommandée * Surveillance basée sur la FR : doit baisser à 20-30 c/mn * Dyspnée asphyxiante => morphine + benzodiazépine ==== - Toux, encombrement et râles de l'agonie ==== * En l'absence de traitement étiologique => fluidifiants, humidification et kinésithérapie +/- aspiration * Mauvais état général ou phase terminale (pas la force d'expectorer) => assèchement des secrétions (scopolamine injectable 0,25-0,50 mg SC ou IV /4-8h ou continu ; ou en patch) * Toux sèche => antitussifs, codéine, morphiniques ==== - Hémoptysie ==== * Minimes => coagulants simples : Dicynon®, Capramol® ou Exacyl® * Abondantes => vasopressine, glypressin, terlipressine ; durée maximale = 5 jours * Contre-indications : choc septique, IDM ou AVC récent, grossesse, HTA (relative) * Effets secondaires : digestifs (douleurs, nausées, vomissements, diarrhées), vasculaires (HTA), métaboliques (hyponatrémie) * Ces traitements sont efficaces (sauf stades terminales), en attendant une chirurgie ou intervention endoscopique hémostatique ==== - Anorexie ==== * Problème très fréquent, causes variables * Peut être transitoire (chimiothérapie, radiothérapie) * Elément anxiogène important, surtout en phase terminale * Peut être corrigée, au moins partiellement par : * Corticoïdes * Progestatifs à forte dose : Farlutal® injectable 500 mg/j IM pendant 4 semaine, puis 3x/semaine ==== - Confusion mentale ==== Causes les plus fréquentes : * Infection * Traumatismes crâniens * Métastases cérébrales * AVC * Effets secondaires des antimitotiques (ifosfamide) * Insuffisances cardiaque et respiratoire * Causes métaboliques : hypercalcémie, hyponatrémie, hypoglycémie, insuffisance hépatique... * L'inconfort (rétention aiguë d'urines, mauvaise position dans le lit) peut suffire à expliquer un état d'agitation * Drogues psychotrope (revoir la posologie et/ou la nature) ===== - Désordres métaboliques ===== ==== - Hypercalcémie maligne ==== * Observée dans 10-15% des cancers bronchiques, surtout les carcinomes épidermoïdes * Due à une augmentation de la résorption osseuses (effet de médiateurs sécrétés par la tumeur) * Symptômes : déshydratation, anorexie, nausées, troubles psychiques (asthénie, confusion voir coma) * Traitement : * Réhydratation +++ (2-3 L/j) ; +/- furosémide (si signes de surcharge) * Avant : hyper-hydratation (diurèse sodée => ↓ calcium), corticoïdes, calcitonine (effet très rapide, toujours utile dans les formes sévères), mithramycine * Bisphosphonates : * Puissants inhibiteurs de la résorption osseuse ; ont révolutionné la prise en charge * Etidronate (Didronel®), Clodronate (Clastoban®), Pamidronate (Arédia®) ; seul les 2 premiers sont per os ==== - Hyponatrémie ==== * Syndrome de //Schwartz-Bartter// : sécrétion inappropriée d'ADH => cause la plus fréquente = CPC * Hyponatrémie < 130 mmol/L, hypo-osmolalité plasmatique plasmatique, natriurèse conservée (> 25 mmol/L) * Impossibilité de diluer les urines => Osmolalité urinaire > plasmatique * Clinique (inconstante) essentiellement neuropsychique : agitation, confusion, nausées, vomissements, voir convulsions et coma * Traitement : * Restriction hydrique (< 1 L/j) * Perfusions de SSI + furosémide * Déméthylchlortétracycline (Ledermycine®) : interfère avec l'action rénale de l'ADH ; 900 à 1200 mg/j => améliore la natrémie en attendant l'effet de la chimiothérapie ===== - Autres symptômes ===== - **Anxiété, asthénie, dépression :** * Accompagnement psychologique +++ * Benzodiazépine à demi-vie courte * Anti-dépresseurs (critères de prescription) - **Asthénie :** corticothérapie de courte durée peut améliorer, en l'absence de traitement étiologique (douleur, psychasthénie, anémie, dénutrition...) - **Escarres :** prévention +++ ====== - Techniques de désobstruction bronchique ====== * Indications : patients ne pouvant pas bénéficier d'un geste chirurgicale, tumeur obstructive ou hémorragique - **Laser** - **Cryothérapie** - **Photothérapie** - **Prothèses** - **Curiethérapie** Voir le cours [[cours:residanat:pneumologie:endoscopie_interventionnelle_dans_le_cancer_bronchique|Endoscopie interventionnelle]] ====== - Traitements particuliers à certaines extensions métastatiques ====== ===== - Métastases osseuses ===== * Donnent souvent une ostéolyse douloureuse résistant au traitement médical * Radiothérapie : traitement de choix * Inclure les parties molles avoisinantes (souvent envahies) * 3 Gy par séance, 10 séances * Bisphosphonates : * Clastoban® oral : 2 gel 2x/j * Arédia : 90 mg dans 250-500 cc SGI en 2 à 6h, chaque mois ===== - Métastases cérébrales ===== - **CBNPC :** * Radiothérapie encéphalique (30 Gy en 2 séances) * Corticoïdes * Anticonvulsivants * Métastase unique : discuter résection +/- irradiation - **CBPC :** * Métastases généralement multiples, sensibles à la radio-chimiothérapie * D'abord chimiothérapie ; radiothérapie si symptomatique (si asymptomatique : radiothérapie n'a pas d'intérêt sur la survie globale et les symptômes globaux) ===== - Compression médullaires ===== * Relativement rares (3,5-13% des CBPC) * Traitement non codifié (laminectomie décompressive, radiothérapie, corticoïdes) ===== - Pleurésies et péricardites ===== * Symphyse pleurale (justifiée si récidive et grande abondance) : talcage ou infection de tétracycline ou bléomycine (talcage plus efficace) * Doit être proposée précocement (pour permettre une bonne expansion pulmonaire) * Péricardite : drainage suffit souvent à tarir définitivement l'épanchement ; création de fenêtre péricardique dans la plèvre ===== - Compression de la veine cave supérieure ===== * CPC : régression rapide sous chimiothérapie ; anticoagulant nécessaire jusque là * CNPC : corticoïde + anticoagulants nécessaires et prolongés en attendant la réponse à la radio +/- chimiothérapie * S'il survient chez un patient déjà irradié : seul traitement = corticoïdes + anticoagulation * Si risque de saignement (bourgeon endobronchique) : on laisse la patient sous héparine * Ces traitements communément prescrit, n'ont jamais été évalués ====== - Traitement des effets toxiques liés aux thérapeutiques ====== ===== - Toxicité hématologique ===== Tous les cytotoxiques sont myélosuppresseurs (les 3 lignées) - **Anémie :** * Source d'asthénie si Hb < 10 g/dl * Transfusions ; stimulateurs de l'érythropoïèse - **Thrombopénie :** * Accidents hémorragiques quand PLT < 30.000/mm3 * CUP 1U/10kg - **Leuconeutropénie :** * À l'origine de complications infectieuses, quand le compte des PNN est < 500/mm3 ; d'abord bactériennes, puis fongiques dans un second temps * Traitement : antibiothérapie * Empirique (germe identifié dans seulement 40-50% des cas), adaptée aux germes les plus fréquents : BGN, staphylocoques, streptocoques... => Augmentin + Ciprofloxacine ; C3G + Aminoside * Prévention : facteurs de croissance * G-CSF ou GM-CSF * Diminuent la durée des neutropénies sévères, sans prévenir la toxicité sur les autres lignées (voir même peuvent induire une thrombopénie dans certains cas) ===== - Toxicité digestive ===== Nausées et vomissements chimio-induits sont l'un des effets secondaires les plus redoutés * **Métoclopramide :** premier à avoir démontré une supériorité au placebo, à forte dose (2 mg/kg en cinq doses par 24h) ; contrôle amélioré en ajoutant **corticoïdes** et **benzodiazépines** * **Ondansétron :** antagoniste spécifique des récepteurs 5-HT3 ; dose entre 8 et 32 mg, selon les patients * **Granisétron :** dose unique de 3 mg IV (chez un patient de 75 kg) au cours des 24 premières heures du traitement * **Tropisétron** ===== - Poumon post-radique ===== * Les complications sont le plus souvent tardives (3-6 mois), mais peuvent être précoces (jours/semaines) ; souvent spontanément résulotives * Risque d'autant plus grand que la quantité de tissus sain irradié est importante * //6 premiers mois :// lésions inflammatoires (œdème, dépôts fibrineux alvéolaires, formation de membranes hyalines et desquamation cellulaire) * //Au delà :// lésions fibreuses au niveau des septa intra-alvéolaires, avec diminution du calibre bronchique * Corticoïdes en préventif : efficace sur modèles animal (mais risque de rebond à l'arrêt) * En cas de lésions : corticoïdes à forte doses avec diminution très progressive * Fibre : traitement symptomatique ====== - Prise en charge des problèmes sociaux et familiaux ====== ====== - Besoin spirituels ====== Accompagnement éclairé et assistance effective dans le respect des convictions (philosophiques et religieuses), de l'intimité et du secret médical ====== - Phase terminale et agonie ====== La phase terminale peut durer plusieurs jours, alors que l'agonie est souvent définie par les 48-72h précédant la mort : * Alimentation parentérale plus nécessaire * Réhydratation * Soulager la douleur +++ : antalgiques à action rapide * La dyspnée : benzodiazépine à dose anxiolytique non hypnotique et morphine * Syndrome confusionnel : benzodiazépine +/- neuroleptique ====== - Conclusion ====== * Soins palliatifs = approche globale de la personne : physique, psychologique, social, spirituel * Communication avec le patient et l'entourage +++