====== Poumon éosinophile ====== ====== - Généralités et Définition ====== * Ensemble d'affection caractérisés par une infiltration parenchymateuse pulmonaire ou prédominent les PNE (> 25%) * Hyperéosinophilie circulante (> 1500/mm3) inconstante * Pas de lien entre l'hyper-E circulante et la gravité de l'atteinte pulmonaire * Pathologie relativement rare * Expression clinique variée : atteinte exclusive des VA et/ou atteinte parenchymateuse * Diagnostic : * Anomalies radiologiques + hyper-E sanguine * LBA * Histologie * Corticothérapie = principal traitement ====== - Physiopathologie ====== * La lignée éosinophile est influencée par de multiples facteurs immunologiques (médiateurs...) * Le PNE possède de nombreux récepteurs : * Fragment Fc des Ig (G, E, A) * Certaines fractions du complément (CR1, CR3) et anaphylatoxines (C3a, C5a) * Leucotriènes, PAF, IL3, IL5, GM-CSF, stéroïdes * Plusieurs facteurs de l'hypersensibilité de type I (IgE dépendante) sont éosinophilogènes (ECF-A (eosinophil chemotactic factor f anaphylaxis), histamine, LTB4, PAF (platelet activating factor)) * Le PNE produit de nombreux médiateurs : MBP (Major Basic Protein), collagénase, catalase, histaminase, phospholipase * Ces médiateurs sont libérés après activation des PNE (entre-autres), surtout lors d'une hypersensibilité immédiate * MBP => cellules épithéliales bronchiques, intestinales et épidermiques. Sur l'épithélium respiratoire, la MBP peut contribuer au développement de l'HRB (asthme) * Le PNE est influencés par de nombreux facteurs, notamment immunologiques, surtout ceux impliqués dans l'hypersensibilités immédiate (type 1, IgE dépendante). * Ses médiateurs (MBP notamment) sont actifs sur de nombreux épithélium (bronchique, intestinal et épidermique), et peuvent contribuer au développement de l'HRB au niveau de l'épithélium bronchique. ====== - Diagnostic étiologique ====== {{ :cours:residanat:pneumologie:poumon-eosinophile_classification.png?direct&600 |Classification des pneumopathies à éosinophiles}} ===== - Poumon éosinophile d'origine indéterminée ===== ==== - Atteinte isolée ==== === - Pneumonie aiguë à éosinophiles === {{ :cours:residanat:pneumologie:poumon-eosinophile_criteres-piae.png?direct&400|Principaux critères diagnostiques de la PIAE}} * Sujet jeune, sans antécédents respiratoires, sans terrain atopique * Pourrait être en rapport avec une inhalation d'antigène (comme une hypersensibilité aiguë) ; exemple : après activité extérieure inhabituelle (ex. 11 sept. 2001) * Tableau clinique grave : dyspnée fébrile d'apparition brutale (24h-1 semaine), détresse respiratoire, hypoxie sévère, jusqu'à ventilation * Infiltrats pulmonaires diffus, rapidement progressifs * Éosinophilie alvéolaire majeure (37 à 52% de PNE au LBA) * Biopsie pulmonaire et hyperéosinophilie sanguine pas nécessaires au diagnostic * Évolution rapidement favorable sous corticothérapie systémique, en courte période (10 jours à 3 mois), sans récurrence à l'arrêt du traitement === - Pneumopathie chronique éosinophile (PCE) - maladie de Carrington === {{ :cours:residanat:pneumologie:poumon-eosinophile_criteres-pce.png?direct&400|Principaux éléments diagnostiques de la PCE}} * Symptômes respiratoires et systémiques peu spécifiques avec hyperéosinophilie sanguine * Diagnostic d'exclusion (éliminer origine médicamenteuse ou infectieuse, principalement : Churg & Strauss et POC) * **Clinique :** * Femme de 50 ans en moyenne, fièvre (39-40°C), sueurs nocturnes, amaigrissement, dyspnée progressive, parfois hémoptysies * Antécédents allergiques (asthme, rhinite, polypes nasaux) dans 50% des cas * Manifestations bronchospastiques dans 50% des cas (précèdent ou accompagnent le tableau) * **Para-clinique :** * Infiltrats périphériques à type d’œdème pulmonaire en négatif classiquement +/- ADP, parfois imagerie normale * Syndrome inflammatoire biologique * Hyper-E très élevée, mais inconstante (60 à 80% des cas) * IgE totaux parfois augmentés, non spécifiques d'allergènes connus, peuvent être un critère de surveillance de l'efficacité thérapeutique * EFR : trouble ventilatoire restrictif et diminution de la DLCO en période aiguë * LBA : éosinophilie très élevée (jusqu'à 20-50%) * **Traitement :** * Corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg/j = base du traitement * **Évolution :** * Amélioration rapide sous traitement très fréquente * Nettoyage radiologique en 1 à 2 semaines * Régression de l'éosinophilie alvéolaire * Séquelles dans 30% des cas (TVR, bronchiolite oblitérante) ==== - Atteinte associée à une maladie systémique ==== === - Angéite granulomateuse allergique (syndrome de Churg & Strauss) === * Asthme, hyper-E sanguine et lésions de vascularite similaires à la PAN * Anatomopathologie : * Angéite nécrosante des vaisseaux de petits calibres * Granulomes extravasculaires * Réaction inflammatoire périvasculaire riche en PNE * Tous les organes peuvent être touchés, mais les lésions vasculaires pulmonaires sont quasi constantes * Atteintes extra-thoraciques polymorphes : peau, système nerveux, cardio-vasculaire, digestif * Pronostic péjoratif sans traitement {{ :cours:residanat:pneumologie:poumon-eosinophile_clinique-churg-strauss.png?direct&400|Manifestations cliniques principales du syndrome de Churg & Strauss}} * **Clinique :** * Tout âge, pic à 30-50 ans * Légère prédominance masculine * Signes généraux marqués (AEG, parfois fièvre) * __Atteinte respiratoire :__ * Asthme sévère (souvent corticodépendant), précédent la vascularite de quelques mois à quelques années, que partiellement corrélé à l'activité des lésions vasculaires * Souvent accompagné de rhinite * Cet asthme régresse souvent juste avant l'apparition de la vascularite * Le passage rapide de l'asthme à la vascularite est un signe de mauvais pronostic * __Atteinte du système nerveux :__ * Fréquente (70%) * Mono- ou multinévrites périphériques, sensitivo-motrices * Les autres atteintes sont moins fréquentes * L'atteinte cardiaque est souvent la cause de décès * Clinique fonction des pANCA : * Positifs : atteinte rénale, pulmonaire, digestive, nerveuse * Négatifs : atteinte cardiaque plus fréquente * **Para-clinique :** * Infiltrats pulmonaires labiles sans topographie particulière. Parfois : opacités nodulaires non excavées, syndrome interstitiel, EPL (éosinophile), ADP hilaires ; parfois radio normale * Syndrome inflammatoire biologique fréquent (VS augmentée dans 80% des cas) * Éosinophilie sanguine fréquente (si elle n'est pas masquée par la corticothérapie), non corrélée à l'activité de la maladie ; éosinophilie pleurale et bronchique aussi * pANCA positifs dans 60% des cas * IgE totaux souvent augmentés (très élevés, souvent 10 x nle) * LBA : cellularité normale avec % de PNE augmenté * EMG : systématique même sans clinique => permet de diriger les biopsies * Ag HBs absent * Complexes immuns circulants ou Ac dirigés contre les cellules endothéliales parfois retrouvés * Latex et Waaler Rose positifs * Biopsies = diagnostic (les plus rentables sont les cutanées et neuromusculaures dirigée par l'EMG) * **Diagnostic :** 4 critères (ACR 1990) + vascularite à l'histologie (indispensable) * Asthme * Éosinophilie sanguine > 10% des leucocytes * Mono-névrite ou polyneuropathie * Infiltrats pulmonaires labiles * Anomalies sinusiennes maxillaires (douleur ou opacité) * Éosinophilie extra-vasculaire à la biopsie * **Étiologie :** imprécise * Asthme + hyper-E + IgE élevés => mécanisme allergique probable (mais aucun allergène identifié) * Rôle des complexes immuns suspecté * Ac anti-myélopéroxidase conforte le classement en vascularite {{ :cours:residanat:pneumologie:poumon-eosinophile_ffs.png?direct&400|Critères pronostiques et définition du Five Factors Score (FFS)}} * **Traitement :** * Corticothérapie + immunosuppresseurs : * CTC bolus IV 15 mg/kg/j pendant 3 jours * Relai per os : 1 mg/kg/j + cyclophosphamide 2 à 3 mg/kg/j * Si réponse favorable : corticothérapie réduite progressivement jusqu'à 10-20 mg/j * Après 12 à 18 mois : interruption du cyclophosphamide et sevrage en corticoïdes sur le long terme * Traitement selon le Five Factors Score (FFS) : * FFS = 0 : corticothérapie seule * FFS ≥ 1 : immunosuppresseur * **Évolution :** * Régression rapide de : l'asthme, infiltrats, signes cutanés et digestifs * Fréquence des séquelles neurologiques et pérennisation de l'atteinte cardiovasculaire * La surveillance porte sur le taux de PNE et des IgE totaux : PNE > 1000/mm3 => signe de reprise évolutive ou d'activité de la maladie === - Périartérite noueuse (PAN) === * Vascularite très proche du syndrome de Churg & Strauss * Différence : * Sévérité de l'atteinte rénale et de l'HTA * Inconstance de l'atteinte pulmonaire * Hyper-E sérique rarement très élevée * Présence de l'Ag HBs dans 40% des cas * Anévrisme coelio-mésentérique === - Syndrome hyperéosinophilique (SHE) === * Étiologie inconnue * Touche surtout les hommes entre 20 et 50 ans * Hyper-E >= 1500/mm3 pendant plus de 6 mois * Sans cause évident (parasitaire, fongique, allergique, toxique ou autre) * Avec parfois HPM/SPM, atteintes viscérales (cardiaque, système nerveux, pulmonaire, cutané...) ou signes généraux * Atteinte neurologique, cutanée et cardiovasculaire (=> pronostic vital) prédominent * Atteinte pulmonaire dans 40% des cas : * Toux et bronchospasme * Infiltrats radiologiques dans 1/3 des cas * Évolution vers fibrose possible * 3 groupes nosologiques : * __SHE allergique (50%) :__ ATCD personnels ou familiaux d'atopie, et augmentation des IgE totaux * __SHE myéloprolifératif (43%) :__ SPM, élévation de la vit. B12 et des transcobalamines I et II, fibrose médullaire et anomalies du caryotype * __SHE isolé (7%) :__ sans autres anomalies biologiques * Traitement : corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg/j. Si pas d'amélioration rapide (1 semaine) => évoquer un syndrome myéloprolifératif ===== - Poumon éosinophile d'origine déterminée ===== ==== - Pneumopathies parasitaires ==== 2 tableaux : infiltrat fugace (syndrome de Löffler) ou infiltrat durable (larva migrans et éosinophilie tropicale) **Modes de présentation clinique du poumon éosinophile parasitaire en fonction du parasite en cause :** [[https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-539/Pneumopathies-a-eosinophiles-comment-les-differencier-classification-et-demarche-diagnostique|(lien)]] ^ ^ Syndrome de Löffler ^ Syndrome de //Larva migrans// viscéral ^ Poumon éosinophile tropical ^ ^ Parasites | Ascaris lumbricoides | Toxocara canis/catis\\ Ascaris suum | Wuchereria bancrofti\\ Brugia malayi\\ Dirofilaria immitis | ^ Clinique | Toux, fièvre\\ Wheezing\\ Éosinophilie légère\\ Infiltrats pulmonaires | Toux modérée\\ Wheezing\\ Éosinophilie modérée\\ Infiltrats pulmonaires\\ Multi-organes | Symptômes pulmonaires asthmatiques\\ Éosinophilie massive\\ Épanchements pleuraux | ^ Diagnostic | Expectorations\\ LBA | Sérologie\\ Histologie | Ac anti-filariens sanguins et dans le LBA | ^ Traitement | Tiabendazole | Ivermectine | Diéthylcarbamazine (DEC) | === - Syndrome de Löffler d'origine parasitaire === * Essentiellement des nématodes à l'état larvaire, //Ascaris lumbricoides// principalement, mais aussi ankylostomes (//Ankylostoma duodenale//, //Necator americanus//), anguillules (//Strongyloides stercoralis//) ou trichines (//Trichinella spiralis//) * **Cliniques :** * Pauvre, signes peu marqués * Toux, parfois productive * **Examens complémentaires :** * Hyper-E sanguine constante au moment des infiltrats radiologiques * Infiltrats labiles (3 à 4 semaines), uni- ou bilatéraux, asymétriques, prédominants aux lobes supérieurs. On rapporte aussi des aspects de miliaire et des réactions pleurales * Parasitologie : apporte la preuve du diagnostic par mise en évidence du parasite : * Parfois dans l'expectoration, le LBA ou la biopsie pulmonaire * Souvent dans les selles (examens répétés) * Parfois aussi dans des biopsies extra-thoraciques (peau, muscle dans la trichinose) * Sérologies également * **Traitements :** * Dépend du parasite, et de la connaissance de son cycle parasitaire * __Ascaris :__ désinfection intestinale par le mébenadzole ou le pipérazine (cycle : tube digestif => foie => parenchyme pulmonaire (hématogène) => pénètre les bronchioles => remontent la trachées => déglutition => rebelote) * __Anguillulose :__ tiabendazol 25 mg/kg 2x/j pendant 2 à 3 jours (pénétration transcutanée => 4 à 10 jours => migration larvaire pulmonaire) * __Trichinose :__ tiabendazol (dissémination vers j15 après absorption d'aliments contaminés) * Clinique plus bruyante : T° à 40°C et myalgies, ainsi que des oedèmes de la face caractéristiques (=> évoquer le diagnostic) * __Distomatose pulmonaire :__ praziquantel 25 mg/kg 3x/j pendant 2 à 3 jours (contamination par Paragonimus westermanni suite à l'ingestion de crustacés parasités. Clinique tardive : 6 mois) * Toux avec expectoration gélatineuse ou hémoptysies * Opacités migratrices labiles, lésions infiltratives et cavitaire (TBK like) * Diagnostic : parasitologie de l'expectoration, sérologies * Nématodes à l'état larvaire * Clinique pauvre, sauf quelques étiologies * Toux, expectoration, hémoptysie * Infiltrats labiles, asymétriques ; parfois miliaire, réaction pluerale, image cavitaires * Diagnostic : mise en évidence du parasite (expectoration, LBA, selles, biopsies), sérologies * Traitement selon l'étiologie === - Larva migrans === * //Toxocara canis :// nématode animal qui s'égare chez l'homme et y reste à l'état larvaire (impasse parasitaire) * Syndrome de Larva migrans soit cutané ou viscéral * Contamination accidentelle (oeufs dans la terre, l'eau et les déjections de chiens) plus souvent chez les jeunes enfants * Même syndrome décrit avec Toxocara catis * **Clinique :** * Atteinte multiviscérale, AEG, fièvre 38-39°C * Toux quinteuse, expectoration riche en PNE et dyspnée sifflante * Urticaire, érythème noueux ou polymorphe, œdème de Quincke * Atteinte oculaire uniquement chez l'adolescente et l'adulte = complication tardive alors qu'il n'existe plus d'hyper-E * **Examens complémentaires :** * Hyper-E constante et très élevée (> 20.000/mm3), syndrome inflammatoire (VS élevée) * Infiltrats variables, durables * **Diagnostic :** * Prélèvements anatomopathologiques (larves) * Sérologies * **Traitement :** * Diéthylcarbamazine : 6 mg/kg/j pendant 3 semaines * ou Tiabendazol : 25 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours === - Éosinophilie tropicale === * En zone d'endémie des filaires (Sud-Est asiatique (Brugia malayi), Afrique de l'Ouest et continent Indient (Wuchereria bancrofti)) * **Clinique :** * AEG, fièvre, malaise * Toux, bronchospasmes et parfois hémoptysie * Atteinte extra-thoracique : ADP, HPM/SPM, atteinte neurologique * **Examens complémentaires :** * Syndrome inflammatoire net (VS > 100) * Hyper-E franche (5000 à 15000/mm3) * IgE totaux très augmentés (> 1000 UI/ml) * Ig (G, M et E) spécifiques des filaires dans détectés dans le LBA * Sérologies filaires +++ * Images polymorphes : réticulo-nodulaire, miliaire, macronodules. Parfois : infiltrats, pseudotumoral, cavitaire, ADP médiastinales et EPL * **Traitement :** * Diéthylcarbamazine 8 à 13 mg/kg/j pendant 10 à 21 jours ==== - Pneumopathies mycotiques (ABPA) ==== * Champignon cosmopolite, ubiquitaire, Aspergillacées (famille) * Peut causer différentes pathologies respiratoires : * Aspergillose invasive (infection mycotique) * Aspergillome intra-cavitaire (cavité néoformée) * Bronchite aspergillaire * Asthme avec sensibilisation à Aspergillus (ou il se comporte comme pneumallergène) * ABPA causée par Aspergillus fumigatus dans 95% des cas * Incidence la plus élevée à 30-50 ans * Souvent, ces malades présente un asthme modérée depuis l'enfance * Crises d'asthme de plus en plus sévères, surtout en hiver ; évolution rapide vers la corticodépendance * Parfois, toux avec expectoration ramenant des bouchons mycéliens * L'inflammation chronique peut conduire à la constitution de DDB qui peuvent être colonisée par Aspergillus * **Radiographie :** * //Bronchomucocèles :// opacités ovoïdes ou en doigts de gants, proximales, périhilaires, prédominant aux lobes supérieurs ; peuvent disparaître après désobstruction bronchique * Anomalies parenchymateuses : //infiltrats// (type Löffler), //atélectasies// (obstruction par des bouchons mycéliens) * Avec le temps, il y a constitution de //DDB proximales// et de //fibrose pulmonaire// * **Biologie :** * Hyper-E sanguine inconstante (patients souvent déjà traités par corticoïdes) * IgE totaux élevés (> 1000 ng/ml) * Réponse immunitaire humorale mixte (polyclonale)((Magnan A, Colchen A, Cavaillès A, Pipet A. Asthme difficile à contrôler. EMC Pneumologie 2012;9(2):1-10 [Article 6-039-A-47].)) : * //À IgE (allergique, type I) :// asthme, atopie, éosinophilie sanguine, tests cutanés positifs, IgE spécifiques élevés * //À IgG (type III) :// atteinte parenchymateuses récidivantes et migratrices, DDB +++ * Tests cutanés toujours positifs en lecture immédiate, et dans 33% des cas en lecture semi-retardée (6h) **Critères diagnostic :** * Certains si tous les critères majeurs sont réunis * Hautement probable si 5 critères majeurs + 2 critères mineurs __Critères majeurs :__ * Asthme * Infiltrats pulmonaires récidivants * Tests cutanés positifs vis-à-vis d'A. fumigatus * IgE totales > 1000 kUI/l * Anticorps précipitant contre A. fumigatus (IgG) * IgE spécifiques (A. fumigatus) augmentés * DDB proximales __Critères mineurs :__ * Aspergillus dans les sécrétions bronchiques * Positivité retardée des tests cutanés vis-à-vis d'A. fumigatus * Expectoration de bouchons muqueux **Nouveaux critères diagnostic (2013) :** [[https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-539/Pneumopathies-a-eosinophiles-comment-les-differencier-classification-et-demarche-diagnostique|(lien)]] - Chez un patient avec asthme résistant aux traitements, ou mucoviscidose avec complications pulmonaires, ou exacerbation d'une symptomatologie respiratoire ne répondant pas/peu au traitement antibiotique - __Critères obligatoires :__ * Test cutané positif à A. fumigatus * //ET// IgE spécifiques positifs //OU// IgE totaux élevés (> 1000 UI/ml) - __Autres :__ au moins 2 sur 3 * Précipitines (IgG) contre A. fumigatus * Images radiologiques compatibles * Hyperéosinophilie sanguine (> 500 c/µl) (en dehors d'une corticothérapie) * **Évolution :** * __Stade I :__ phase aiguë (fièvre, manifestations bronchospastiques, infiltrats labiles ou atélectasies) * __Stade II :__ phase de rémission * __Stade III :__ phase d'exacerbations avec récidives radio-cliniques surtout en automne/hiver * __Stade IV :__ asthme corticodépendant * __Stade V :__ fibrose pulmonaire * L'évolution d'un stade à un stade à un autre n'est pas inéluctable, mais le diagnostic précoce est essentiel pour éviter les complications (DDB, fibrose) * **Traitement :** * //Corticothérapie systémique// à 0,5 mg/kg/j * Amélioration radio-clinique en 2 à 3 semaines => corticothérapie alternée (posologie selon chaque cas) * Dégression progressive peut être amorcée, mais la plupart des patients nécessitent un traitement au long cours (stade IV) avec adaptation des doses lors des exacerbations * //Taux d'IgE// = bon critère d'efficacité thérapeutique * //Itraconazol// = nouvel antifongique oral actif sur l'Aspergillus, peut être efficace (améliore l'état fonctionnel, permet la réduction de la posologie des CTC) * //Corticothérapie inhalée// à forte dose (1000 µg/j) : résultat transitoire imposant le cours aux CTC systémiques lors des exacerbations ==== - Pneumopathies iatrogènes ==== {{ :cours:residanat:pneumologie:poumon-eosinophile_agents-iatrogenes.png?direct&400|Médicaments et toxiques responsables de pneumopathies à éosinophiles}} * Cause la plus fréquente de poumon éosinophile = médicaments * Mécanismes pathogéniques non complétement précisés (principalement immuno-allergique) * **Clinique :** * Souvent asymptomatiques * Tableau aigu ou chronique * Etat fébril, toux, dyspnée * Atteintes extra-thoraciques souvent contemporaines : rash cutané +++, urticaire, insuffisance rénale, cytolyse hépatique * Parfois dès la première prise * **Radiographie thoracique :** * Syndrome de Löffler (infiltrats labiles parahilaires ou sous-claviculaires) ou EPL * Fibrose lors des expositions prolongées (=> syndrome restrictif) * **Biologie :** * Syndrome inflammatoire (VS) * Hyperéosinophilie alvéolaire (> 25% au LBA), et parfois sanguine * IgE totaux parfois augmentés * **Evolution :** * Plus souvent favorable à l'arrêt rapide du médicament incriminé * Corticothérapie systémique peut être indiquée en cas de symptômes majeurs ou pour accélérer la guérison ===== - Autres affections avec atteinte pulmonaire et hyperéosinophilie occasionnelle ===== ==== - Histiocytose Langerhansienne ==== * Entité rare de cause inconnue * Touche surtout les jeunes (ex-)fumeurs, prévalence max. entre 20 et 40 ans * **Symptômes respiratoires :** * Toux, dyspnée d'effort, wheezing occasionnel, PNO spontané * **Biologie :** * Hyperleucocytose à PNN, pas de PNE * **LBA :** * Alvéolite macrophagique * Parfois : augmentation modérée des PNE (< 10%) * **Immunohistochimie :** * Ac anti-CD1a et anti-langerine (CD207) (ont remplacé la recherche de granules de Birbeck) * **Radiographie :** * Syndrome réticulo-micronodulaire bilatéral, en général symétrique * Contenant parfois des kystes * Prédominance aux parties moyennes et supérieures * **TDM HR :** * Nodules cavitaires de 1 à 10 mm * Kystes à paroi fine ou épaisse, taille variable, parfois confluents => formes irrégulières (//bizarre cysts//) * **Biopsie chirurgicale :** * Indispensable au diagnostic de certitude ==== - Bronchiolite oblitéravie hyperéosinophilique ==== * Nouvelle entité encore inconnue, décrite au Japon * Dyspnée chronique + toux sévère, sans caractéristiques de l'asthme * Défini par : * Hyperéosinophilie sanguine > 1 G/l et/ou > 25% au LBA * Persistance d'un TVO malgré CSI et LABD forte dose * Bronchiolite éosinophilique à la biopsie et/ou signes directes de bronchiolite à la TDM (nodules centro-lobulaires et opacités réticulaires) * Traitement : corticothérapie à forte dose (> 20 mg/j)