====== Diagnostic des Pneumopathies Interstitielles Diffuses ====== ====== - Généralités ====== ===== - Définition ===== * Processus inflammatoire et diffus, souvent fibrosant, situé de façon prédominante au niveau de l'interstitium pulmonaire * Plus de 120 entités différentes, classées en 2 catégories : maladies à étiologies connues (30-40%), et inconnues (les plus fréquentes) * Stade ultime : fibrose interstitielle diffuse, très peu sensible au traitement * Diagnostic étiologique : LBA, TDM +++ ===== - Intérêt de la question ===== * Essentiellement étiologique : à coté des PID de cause connue et de cause inconnue mais survenant dans un contexte particulier, il a été individualisé le groupe des PID idiopathiques qui fait l'objet d'un consensus ATS/ERS ===== - Rappel anatomique ===== **Lobule pulmonaire :** * Unité respiratoire terminale, de forme polyédrique, de 1 à 2,5 cm de diamètre, à sommet hilaire et à base pleurale * Séparés entre-eux par les septa inter-lobulaires * Centrés par une bronchiole terminale et son artère centro-lobulaire * En périphérie, cheminent les réseaux de drainage veineux et lymphatique **Interstitium :** * Espace séparant les cellules endothéliales et l'épithélium alvéolaire * C'est le tissus conjonctif de soutien des axes broncho-vasculaires * Inclut : septa inter- et intra-lobulaires, les espaces périvasculaires, périlymphatiques, et péribronchovasculaires ===== - Rappel anatomopathologique ===== - **Alvéolite :** réaction inflammatoire initiale - **Fibrose :** évolution défavorable d'un processus de réparation avec cicatrisation, destruction architecturale, formation de cavités kystiques (rayon de miel), pertes d'unités respiratoires alvéolo-capillaires L'enchaînement des 2 réactions est variable selon la forme évolutive : * **Aiguë :** prédominance alvéolaire * **Sub-aiguë :** alvéolo-interstitielle * **Chronique :** prédominance interstitielle Conséquences : * **Altération de la diffusion des gaz :** diminution de la surface d'échange, épaississement de la membrane alvéolo-capillaire * **Altération de l'élasticité :** rigidité, rétraction ===== - Pathogénie ===== ==== - Toxicité cellulaire directe ==== * Divers substance lèsent les cellules épithéliales et/ou endothéliales (inhalée, ingérée, hématogène) * Ces lésions => trouble de la perméabilité => exsudation de protéines sériques => dont le fibrinogène ; au contact du surfactant => polymérisation en fibrine (qui constitue en partie les membranes hyalines intra-alvéolaires) * Ces phénomènes => recrutement de cellules inflammatoires ==== - Mécanismes immunologiques ==== * **Directement :** Ac anti-membrane basale (Good pasture, certaines hémosidéroses pulmonaires primitives) * **Indirectement :** dépôt de complexes immuns ==== - Au cours des PID idiopathiques ==== * Antigènes inconnus => stimulent production d'Ac par LB => formation de complexes immuns => activation des macrophages alvéolaires => facteurs chimiotactiques => PNN => collagénase => dégradation du collagène normal et remplacement par du collagène anormal * LBA : collagénases actives = témoin de l'importance des mécanismes de dégradation * Le passage au stade de fibrose peut être lier à la chronicité, au manque d'efficacité des mécanisme de défense et à l'extension des lésions ====== - Classification (ATS/ERS 2012) ====== * **PID Secondaires :** * Médicamenteuses * Expositions (PHS, Pneumoconioses, Radiations, Chimiques...) * Connectivites * **Granulomatoses** * **Autres :** HLP (Histiocytose), LAM (Lymphangioléïomatose), tumorale, infectieuses, pneumopathie à éosinophile, pneumopathie de surcharge... * **PID idiopathiques :** (dont 20% de formes familiales) * Rares (PILymphoïde, Pleuro-Pulmonary Fibro-Elastosis) * Inclassables * __Majeurs :__ * //Chroniques fibrosantes :// Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS), Fibrose Pulmonaire Idiopathique (FPI) * //Aiguës :// Pneumopathie Organisée Cryptogénique (POC), PIAiguë, Exacerbations (acutisation) de PID chronique * //Liées au tabac :// Respiratory Bronchiolitis with Interstitial Lung Disease (Rb ILD), Desquamative Interstitial Pneumopathy (DIP) ====== - Diagnostic positif ====== ===== - Circonstances de découverte ===== * Dyspnée d'effort +++ * Opacités radiologiques (5-10% de radio normale au moment du diagnostic) ===== - Contexte ===== - **Âge :** orientation * 20-40 ans => sarcoïdose, histiocytose, LAM, maladie de système * > 40 ans => FPI, pneumoconiose - **Génétique :** * __Sexe :__ Femme => LAM (quasi exclusivement), PINS des connectivites ; Homme => pneumoconiose (exposition) * __Ethnie :__ Noir => sarcoïdose x 10 (et plus grave) * __Histoire familiale :__ 15 à 20% des PID idiopathiques ont un caractère familiale (mutations des protéines du surfactant, des télomères...) - **Facteurs environnementaux :** * __Tabac :__ histiocytose langerhansienne +++, Rb ILD, DIP, syndrome emphysème-fibrose, fibrose de la PR, Goodpasture, FPI ; relation négative avec la PHS (mais si elle survient chez un fumeur => plus sévère) et la sarcoïdose (remis en question) * __Autres :__ pneumoconiose, PHS, et probablement sarcoïdose et FPI ===== - Interrogatoire ===== - **Signes fonctionnels :** dyspnée et toux +++, douleur pleuritique (LED, PR...), sibilants (EGPA, histiocytose, LAM, sarcoïdose, GPA...), crachats hémoptoïques (hémorragie alvéolaire) - **Signes extra-respiratoires :** sont nombreux et ont une grande valeur d'orientation (cutanés, vascularites, ophtalmologiques, ORL, neuro-musculaires, articulaires, diabète insipide, rénaux...) - **Durée et mode d'évolution :** aiguë/chronique/poussées... intérêt des imageries antérieures +++ - **Prise de médicaments** - **Expositions :** PHS, pneumoconioses - **Autres :** toxicomanie, voyages, animaux... {{ :cours:residanat:pneumologie:pid_signes-extra-respiratoires.png?direct&600 |}} ===== - Examen clinique ===== - **Signes respiratoires :** crépitants, hippocratisme digital, HTAP... - **Signes extra-respiratoires :** AEG, fièvre, ADP, signes cutanéo-muqueux, ophtalmologiques, ORL, rénaux (chimie des urines)... ===== - Imagerie thoracique ===== - **Radiographie standard :** en première intention (dépistage/diagnostic), intérêt également dans le suivi ; peut être normale au début surtout (sarcoïdose, PHS, asbestose, lymphangite carcinomateuse...) - **TDM thoracique HR :** examen clé * __Détection :__ plus sensible que TLT * __Caractérisation :__ lésions élémentaires (nodules, opacités linéaires, alvéolaires...), étendue ; dans certains cas, les images peuvent être : * //Caractéristiques :// LAM, histiocytose, PIC * Ou //évocatrices :// lymphangite, sarcoïdose, silicose, PHS, PINS * __Orientation des prélèvements__ * __Détermination de la réversibilité des lésions :__ le verre dépoli suggère une bonne réponse au traitement corticoïde (sauf s'il s'agit d'une fibrose intra-lobulaire débutante) - **IRM :** place inconnue dans ce contexte - **TEP :** pas de place dans la prise en charge ; sauf pour la sarcoïdose (supérieure à la scintigraphie au gallium 67 pour surveiller l'activité de la maladie (et la réponse au traitement) et détecter des sites occultes biopsiables) **Critères TDM du Pneumopathie Interstitielle Commune (2017) :** - **PIC possible =>** * Distribution sous-pleurale et basale prédominante * Réticulations * Pas de signes incompatibles - **PIC certaines =>** PIC possible + * Rayon de miel +/- DDB de traction - **Signes incompatibles :** * Distributions prédominant aux sommets et parties moyennes * Péri-broncho-vasculaire * Verre dépoli > réticulations * Micronodules profus (bilatéraux, surtout aux lobes supérieurs) * Kystes non contigus (multiples, bilatéraux et à distance du rayon de miel) * Mosaïque ou trappage aérique (bilatéral, dans 3 lobes ou plus) * Condensation segmentaire ou lobaire {{ :cours:residanat:pneumologie:fpi2017_criteres_tdm.png?direct&600 |}} ===== - Examens biologiques ===== - **Bilan standard :** NFS + équilibre leucocytaire, bilan rénal, ionogramme, bilan hépatique, bilan phospho-calcique, CRP, EPP ; et d'autres examens selon le contexte (enzymes musculaires, marqueurs tumoraux...) - **Bilan d'auto-immunité :** * FR, Ac anti-CCP, FAN, anti-DNA, anti-ECT, anti-SSA, anti-SSB, anti-centromères, anti-topoisomérase, anti-U3RNP, ANCA, anti-MBG * Selon le contexte : anti-synthétase, anti-thyroïdien... * Précipitines spécifiques d'Ag organiques inhalés (pas systématique) * **LED :** anti-DNA, anti-SM, anti-Ro(SS-A) * **Connectivite mixte :** anti-U1RNP * **Sclérodermie systémique :** anti-Scl70 * **CREST (Calcinose sous-cutanée, Raynaud, dysfonction Oesophagienne, Sclérodactylie, Télangiectasie) :** anti-centromères * **Gougerot-Sjogren :** anti-Ro(SS-A) + anti-La(SS-B) ===== - Explorations Fonctionnelles Respiratoires ===== * Évaluent le retentissement de la maladie * **Au repos :** * __Habituellement :__ TVR + baisse DLCO * __TVO :__ à interpréter selon le status tabagique ; peut se retrouver dans l'histiocytose, la sarcoïdose, la LAM et les bronchiolites * __Baisse DLCO :__ anomalie la plus précoce et la mieux corrélée à la dyspnée * __Gaz du sang :__ d'abord normaux, puis hypoxie d'effort puis de repos avec hypocapnie ; l'hypercapnie est tardive (facteur de mauvais pronostic) * **À l'effort :** * __TM6m :__ hypoxie < 88% => facteur de mauvais pronostic dans la FPI et les PINS * __Exploration fonctionnelle à l'exercice (EFx)__ Un patient symptomatique avec EFRs normales doit nous pousser à faire : * Exploration à l'exercice (hypoxie d'effort?) * Exploration cardiovasculaire * Exploration des muscles respiratoires (atteinte diaphragmatique au cours des myopathies et des connectivites (LED+++)) * Penser à une embolie pulmonaire ===== - Endoscopie bronchique ===== Examen fondamental ; permet : - **Examen soigneux de l'arbre bronchique :** sarcoïdes, épaississements, sténoses... - **Aspirations :** micro-organismes, cellules malignes... - **Prélèvements histo- et cytologiques** - **LBA :** (voir recommandations ATS ci-dessous) * Toujours à interpréter en fonction du status tabagique : fumeur => augmentation de la cellularité et des macrophages, des PNN, et diminution des lymphocytes **Recommandations ATS 2012 : analyse du LBA dans les PID** * __Patient sain, non fumeur :__ * Macrophages > 85% ; Lymphocytes 10-15% (CD4/CD8 0,9-2,5) ; PNN ≤ 3% ; PNE ≤ 1%) ; Cellules épithéliales squameuses (contamination VAS) + cellules cylindriques ciliées (mauvais prélèvement) ≤ 5% * __Hyper-cellularités :__ * //Lymphocytes > 15% :// sarcoïdose, PINS, pneumopathie d'hypersensibilité, connectivite, pneumopathie médicamenteuse, pneumopathie radique, POC, syndrome lymphoprolifératif * //PNE > 1% :// pneumopathie à éosinophiles, EGPA (Churg & Strauss), asthme, ABPA, maladie d'Hodgkin, greffe de moelle osseuse, infection (bactérie, champignon, helminthe, pneumocystis...) * //PNN > 3% :// FPI, infection, pneumonie d'inhalation, connectivite, vascularite, bronchique, asbestose, SDRA, dommage alvéolaire diffus * __Situations évocatrices :__ * //Lymphocytes > 50% :// PHS, PINS * //Lymphocytes ≥ 25% :// granulomatose (sarcoïdose, PHS, berylliose), PINS, pneumopathie médicamenteuse, pneumopathie interstitielle lymphoïde, POC, lymphome * //CD4/CD8 > 4) :// très spécifique de la sarcoïdose, si pas d'autre population cellulaire élevée * //PNE > 25% :// quasi pathognomonique d'une pneumonie à éosinophile aiguë ou chronique * //PNN > 50% :// suppuration, acute lung injury, pneumonie d'inhalation * //Mastocyte > 1% + lymphocyte > 50% + PNN > 3% :// pneumopathie d'hypersensibilité aiguë * __Situations particulières :__ * Micro-organisme infectieux * Cellules malignes * Liquide hémorragique (=> hémorragie alvéolaire +/- dommage alvéolaire diffus) * Liquide lactescent + PAS (+) + débris amorphes (=> protéinose) * Réaction in vitro des lymphocytes aux antigènes spécifiques de beryllium ===== - Autres examens ===== Selon le contexte : * ECG (sarcoïdose), échographie cardiaque (HTAP) * BGSA (sarcoïdose, Gougerot, amylose) * IDR, IGRA ===== - Biopsie pulmonaire chirurgicale ===== * Apporte le diagnostic dans 90-95% des cas * Mortalité 4,5% * Indiquée si l'enquête étiologique est négative, et qu'un bénéfice clinique est attendu d'un éventuel traitement * Décidée en discussion multi-disciplinaire +++, chez un patient opérable * Nécessaire au diagnostic de FPI si TDM atypique (PIC possible ou atypique) **Critères histopathologique de Pneumopathie Interstitielle Commune (2017) :** {{ :cours:residanat:pneumologie:fpi2017_criteres_histo.png?direct&600 |}} ---- {{ :cours:residanat:pneumologie:fpi2017_algorithme.png?direct&600 |}} {{ :cours:residanat:pneumologie:fpi2017_criteres_tdm-histo.png?direct&600 |}} ---- //Résumé basé sur :// * Marchand-Adam S, Carmier D, Crestani B. Diagnostic des pneumopathies infiltrantes diffuses chroniques. EMC - Pneumologie 2015;12(4):1-13 [Article 6-039-K-60]. * Cottin V, et al. Recommandations pratiques pour le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique — Actualisation 2017. Version courte. Revue des Maladies Respiratoires (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.07.020 * An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease (2012)