====== Pneumonies aiguës communautaires ======
====== - Épidémiologie ======
* 10% de l'ensemble des infections respiratoires basses, mais enjeu de santé publique car :
* Fréquence (500.000 cas/an en France)
* Gravité potentielle (1ère cause de mortalité infectieuse dans les pays développés : 2 à 5%, jusqu'à 40% en réanimation)
* Coût : 10 à 20% d'hospitalisation => représentent 90% des dépenses dues aux PAC
====== - Clinique ======
* **Signes fonctionnels respiratoires** (toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique (= réaction pleurale))
* **Signes généraux** (fièvre, asthénie)
* **Signes auscultatoires en foyer** = condensation alvéolaire (crépitants localisés, diminution du MV, souffle tubaire, augmentation des VV), voir syndrome pleural (abolition MV, matité, diminution VV)
====== - Para-clinique ======
===== - Imagerie =====
* **Radiographie thoracique :** seul examen systématique
* Condensation alvéolaire systématisée
* Opacités infiltratives uni- ou bilatérales non systématisées
* Suffit dans la majorité des cas (avec la clinique) à poser le diagnostic
* **TDM thoracique :** pas indiqué en première intention. Peut être utile :
* Radiographie d'interprétation difficile
* Diagnostic étiologique (terrain immunodéprimé par exemple)
* Recherche de complications (épanchement, excavation, tumeur)
* Différentiel (embolie pulmonaire)
===== - Biologie =====
* Pas indiqué pour prise en charge ambulatoire (sans signe de gravité)
===== - Microbiologie =====
* Utiles pour les PAC hospitalisées, pour diagnostic étiologique :
* Hémoculture
* Antigénurie legionelle et pneumocoque
* ECBC (critère d'interprétabilité : PNN > 25/champ, cellules épithéliales < 10/champ)
* Analyse du liquide pleural
* À faire autant que possible avant l'antibiothérapie (sauf Ag-urie legionella) ; sans que ces examens ne retardent l'antibiothérapie
====== - Diagnostic de gravité et orientation du patient ======
* Évaluation initiale = détermine :
* Orientation du patient
* Examens para-cliniques à faire (ou non)
* Modalités de l'antibiothérapie
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====== - Formes cliniques ======
^ ^ Pneumocoque ^ Germes atypiques ^ Legionella ^
^ Fréquence | +++++ | ++ | + |
^ Contexte | Rien de particulier\\ Plus fréquent chez l'immunodéprimé | Épidémie | Épidémie\\ Situation à risque : voyage, thermes, eau ou aérosols contaminés\\ Sujet âgé, comorbidités et immunodépression |
^ Début | Brutal | Progressif | Rapidement progressif |
^ Clinique | Bruyante : T° élevée, malaise général | Modérée | Modérée |
^ Signes thoraciques | Au premier plan : toux, douleur thoracique, expectoration saumonée | Modérés | Modérés |
^ Signes extra-thoraciques | Rares (herpès labial => pneumococcie) | Oui + (ORL, polyarthralgie, diarrhée, rash) | Oui +++ 1/3 des cas (myalgie, digestif (diarrhée, vomissements, douleur abdominale), neurologiques (confusion, hallucination, bradycardie)) |
^ Biologie | Aspécifique (Hyper-PNN, CRP, procalcitonine...) | Anémie hémolytique\\ Cytolyse hépatique | Cytolyse hépatique\\ Insuffisance rénale\\ HypoNa\\ Rhabdomyolyse (CPK) |
^ Microbiologie | Diplocoques à l'ECBC\\ Antigénurie pneumocoque + | Virage sérologique\\ PCR sur prélèvement respiratoire | Antigénurie legionella +\\ Culture sur milieu spécifique\\ PCR |
^ Radiographie | Condensation systématisée | Opacités multi-focales | Pas d'image typique (alvéolaire ou alvéolo-interstitiel, uni- ou bilatéral) |
^ Réponse aux bêtalactamines | OUI | NON | NON |
Ce ne sont que des éléments d'orientation, aucun n'est discriminant
===== - Pneumonie à pneumocoque =====
* Germe le plus fréquent
* Forme classique = PFLA
* **Microbiologie :**
* Due à la colonisation de l'oro-pharynx => pas de contamination inter-humaine, pas de caractère épidémiologique
* Fréquence élevée (en France) de résistance aux macrolides
* 22% à sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), mais reste sensible à forte doses d'amoxicilline (3 g/j en 3 prises) ; mécanisme non enzymatique => inhibiteur de bétalactamase inutile
* **Évolution :**
* Potentiellement sévère
* Peut se compliquer d'un épanchement qu'il faut ponctionner (para-pneumonique aseptique OU purulent?)
===== - Pneumonie à Mycoplasma p. et Chlamydia p. (pneumonies atypiques) =====
* **Microbiologie :**
* Germes intra-cellulaires
* Transmission inter-humaine (particules respiratoires) => contexte épidémique, vie en collectivité +++
* Fréquents chez le sujet de moins de 40 ans
* Biologie moléculaire et/ou virage sérologique = diagnostic (rétrospectif)
* Antibiotique de référence = Macrolides (ou Fluoroquinolones)
===== - Pneumonie à Legionella spp =====
* Population à risque : âge, tabac, immunodépression
* **Microbiologie :**
* BGN présent dans le milieu naturel (eau, terre) et artificiel (réseaux d'eau chaude, climatisation...)
* Pas de contamination inter-humaine
* Il peut y avoir des cas nosocomiaux et des cas sporadiques
* Déclaration obligatoire en France
* **Diagnostic :**
* __Antigénurie legionelle :__
* Détecte que le sérogroupe 1 (90 à 95% des cas)
* Se positive rapidement (2 à 3 jours après la clinique)
* N'est pas modifié par l'antibiothérapie
* Reste longtemps positif (2 mois après exposition)
* 2 tests négatifs à 72h d'intervalle => excluent le diagnostic avec 90% de certitude
* __Culture :__
* Permet l'identification de la souche (pour l'enquête épidémiologique)
* Milieux spécial, culture difficile
* __Autres :__ PCR, sérologie (peu utilisée, diagnostic rétrospectif)
* **Traitement :**
* Macrolide et/ou Fluoroquinolone, 8 à 21 jours, selon la gravité clinique et le terrain (immunodéprimé ou non)
===== - Pneumonies virales =====
* Signes respiratoires + syndrome grippal (fièvre, asthénie, myalgies, céphalées, rhinite, conjonctivite, diarrhée, douleurs abdominales, éruption cutanée...)
* Transmission inter-humaine, épidémies saisonnières
* **Pneumonie grippale :**
* Influenza A et B (plus rarement C), H1N1 et H3N2 actuellement prédominants
* Novembre/Décembre à Mars/Avril
* Fièvre élevée, avec parfois le V grippal
* Atteintes extra-pulmonaires rares (encéphalite, myocardite)
* Opacités non systématisées, bilatérales, parfois confluentes au niveau des hiles (confusion avec OAP cardiogénique)
* __Diagnostic :__ PCR sur écouvillonnage nasopharyngé
* __Traitement :__
* Inhibiteurs de neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)
* Antibiothérapie obligatoire dans tous les cas (en attendant les résultats des examens complémentaires)
* __Prévention :__ vaccination
* **Cas particulier : staphylocoque aureus sécréteur de la toxine de Panton Valentine (PVL)**
* Pneumonie aiguë communautaire post-grippale grave (expectoration hémoptoïque, état de choc, pneumonie nécrosante, neutropénie, thrombopénie)
* Ce germe a une forte affinité à la membrane basale mise à nue par la desquamation de l'épithélium au cours de l'infection grippale
===== - Situations particulières =====
==== - Bronchopneumonie du sujet âgé ====
* Infection purulente des bronchioles terminales, qui gagne progressivement les alvéoles (symptomatologie sub-aiguë) = bronchopneumonie
* **Clinique :**
* Fièvre inconstante
* Signes respiratoires frustres
* Peut se résumer à une décompensation de comorbidité sous-jacente, ou des signes purement exta-respiratoires (confusion, ralentissement idéo-moteur, chutes, incontinence urinaire, douleurs abdominales...)
* **Radiologie :**
* Images surtout aux régions déclives (inhalations chroniques)
* Peuvent être multiples ou bilatérales
* Régression très lente
* **Microbiologie :**
* Germes ORL (streptocoque, pneumocoque, anaérobies)
* Digestifs (entérobactéries)
* Staphylocoque doré
==== - Pneumonie d'inhalation ====
* Facteurs favorisant :
* Age, troubles des fonctions supérieures, troubles de la déglutition
* Tumeurs ORL, AVC, RGO
* Localisation préférentielle : LID
* Infection polymicrobienne le plus souvent
* Possibilité de lésion chimique par le liquide gastrique (syndrome de Mendelson)
==== - Pneumonie abcédée ====
* Sujet âgé +++
* Mauvais état bucco-dentaire, haleine fétide
* Souvent en rapport avec un trouble de la déglutition
* Symptomatologie torpide : prédominance des signes généraux, signes respiratoires modestes
* **Radiologie :** image mixte, plutôt inférieure
* **Bactériologie :** souvent polymicrobien, rarement documenté (anaérobies, klebsiella, staphylocoque, streptocoques oraux) ; évoquer et rechercher le BK
* **Évolution :** lentement favorable sous traitement prolongé
====== - Traitement ======
===== - Antibiothérapie =====
* Choix en fonction de l'épidémiologie, du terrain et des signes de gravité
* __Principes :__
* **Urgente :** administration précoce, si possible après prélèvements microbiologiques
* **Probabiliste :** cibler les bactéries les plus fréquentes
* Toujours couvrir le pneumocoque (sauf rares cas très évocateurs de pneumonie atypique du sujet jeune traité en ambulatoire)
* Signes de gravité => couvrir legionella
* Inhalation => couvrir staphylocoque, entérobactéries et anaérobies
* Période grippale => couvrir staphylocoque, haemophilus influenza, streptocoque du groupe A
* **Réévaluer à 48-72h :**
* Clinique : pas d'amélioration => élargir le spectre
* Microbiologique : identification du germe => réduire le spectre
* **Souci d'écologie bactérienne :** limiter le risque d'émergence de mutants résistants => réduire la durée d'antibiothérapie (7 jours pour une PAC tout venant) et le spectre (si et seulement si évolution favorable)
* __Antibiotiques à ne PAS utiliser :__ (activité insuffisante sur le pneumocoque en France)
* Céphalosporines (1, 2 et 3)
* Cyclines
* Bactrim®
* __Durée :__
* 7 jours : PAC "tout venant"
* 8-14 jours : germes atypiques ou legionella
* 21 jours : legionella grave et/ou immunodéprimé
**Sensibilité aux antibiotiques des principaux germes responsables de PAC :**
^ ^ Pneumocoque ^ Atypiques (Chlamydia, Mycoplasme, Legionella) ^ Haemophilus\\ Entérobactéries ^ Anaérobies ^ Staphylocoque aureus ^
^ Amoxicilline PO | **+++** | - | +/- | - | - |
^ Augmentin® PO | +++ | - | **++** | **++** | ++ (si oxa-S) |
^ C3G IV (cefotaxime, ceftriaxone) | +++ | - | ++ | +/- | + (si oxa-S) |
^ Macrolides PO (spiramycine > érythromycine) | +/- | **++** | - | - | +/- |
^ Apparentés aux macrolides PO (pristinamycine > télithromycine) | ++ | ++ | +/- | - | + |
^ FQAP PO (lévofloxacine > moxifloxacine) | ++ | ++ | ++ | - | +/- |
^ Imidazolés PO (métronidazole) | - | - | - | ++ | - |
**Notes :**
* 95% des souches de S. aureus sont résistantes à l'amoxicilline ; méticilline (oxacilline) reste active, ainsi que Augmentin® ou C3G
* Ceftazidime : activité insuffisante sur cocci Gram positif (Pneumocoque, S. aureus)
* Cefotaxime > ceftriaxone sur le staphylocoque
* Attention aux interactions médicamenteuses avec les macrolides
* Télithromycine : risque plus élevé d'effets indésirables graves (seulement en l'absence d'alternatives)
* __Fluoroquinolones Anti-Pneumococciques :__ prudence, seulement en l'absence d'alternatives
* Ne pas prescrire si traitement par FQ dans les 3 derniers mois
* Préférer les macrolides dans les légionelloses non graves
* Précautions d'emploi : risque de tendinopathie (surtout sujet âgé ou sous corticothérapie), pas d'exposition au soleil
* Douleur tendineuse => arrêt traitement et consulter immédiatement
* **Choix de l'antibiothérapie probabiliste pour une PAC ambulatoire :**
* Sujet sain sans signe de gravité : Amoxicilline OU Macrolide (alternative = Pristinamycine)
* échec à 48-72% => switch (Amoxicilline/Macrolide)
* Sujet avec comorbidité ou sujet âgé (hors institution) : Augmentin® OU FQAP OU Ceftriaxone
* échec à 48-72h => hospitalisation
* **Choix de l'antibiothérapie probabiliste en hospitalisation :**
* Pneumocoque (suspecté/documenté à l'ECBC ou à l'antigénurie) : Amoxicilline (alternative = Pristinamycine)
* échec à 48-72h => réévaluation
* Pas d'argument pour le pneumocoque :
* Sujet jeune : Amoxicilline (alternative = Pristinamycine)
* échec à 48-72h => associer Macrolide ou switch par FQAP (lévofloxacine) et Réévaluation
* Sujet âgé (y compris institution) ou comorbidités : Augmentin® OU FQAP OU Ceftriaxone
* échec à 48-72h => réévaluation
* **Chois de l'antibiothérapie probabiliste en soins intensifs :**
* Cas général : double antibiothérapie
* C3G IV (cefotaxime ou ceftriaxone)
* Macrolide IV OU FQAP (lévofloxacine)
* Si facteur de risque de pseudomonas (DDB, ATCD d'EA BPCO à pseudomonas) : triple antibiothérapie
* Piperacilline/Tazobactam OU C4G (céfépime) OU Carbapénème (Méropenème, Imipenème/Cilastine)
* Amikacine ou Tobramycine (max 3 jours)
* Macrolide IV ou FQAP IV (lévofloxacine)
* **Cas particuliers :**
* **PAC bactérienne post-grippale :** couvrir pneumocoque et staphylocoque aureus oxa-S : Augmentin® OU Pristinamycine OU FQAP
* **Pneumonies abcédées :** Augmentin® OU C3G + Métronidazole
===== - Traitements associés =====
* //Traitement antigrippal probabiliste :// en cas de suspicion clinique chez un patient hospitalisé en période épidémique (oseltamivir PO durant 5 jours) ; n'exonère pas de traitement antibiotique
* //Corticothérapie :// bénéfice non démontré
* //Kinésithérapie respiratoire de drainage// systématique
===== - Réévaluation systématique =====
* Réévaluation clinique obligatoire à 48-72h quelque soit le lieu de prise en charge
* **Favorable :**
* //Ambulatoire :// maintenir le traitement
* //Hospitalisation :// désescalade envisagée si on dispose de résultats microbiologiques fiables
* **Pas d'évolution favorable en ambulatoire :** selon l'antibiothérapie initiale :
* Si elle ne couvrait pas le Pneumocoque => couvrir Pneumocoque (changement d'antibiotique dans ce sens)
* Si elle couvrait le Pneumocoque, l'Haemophilus et les intracellulaires (pristinamycine, télithromycine ou FQAP) => hospitalisation
* **Pas d'évolution favorable en hospitalisation :** réévaluation
====== - Cause de l'échec de l'antibiothérapie ======
- **Complication :**
* //Épanchement pleural ://
* Clinique + TLT
* Ponction nécessaire : para-pneumonique OU purulent ?
* //Abcès//
* //Obstacle endo-bronchique ://
* À évoquer si trouble de ventilation ou pneumonies récidivantes dans le même territoire (corps étranger, tumeur...) => endoscopie
- **Problèmes relatifs au traitement :**
* Mauvaise observance
* Problème de pharmacocinétique (patient obèse, 3e secteur en réa => dosage des antibiotiques)
* Troubles de l'absorption
* //Germe responsable hors spectre (imprévisible) ://
* Entérobactéries et staphylocoque oxa-R (institution, récemment hospitalisé, diabétique souvent traités par antibiotiques)
* DDB infesté par le pseudomonas
* Anaérobies (terrain favorisant les troubles de la déglutition)
* BK (jamais de FQ en 1ère intention quand suspicion de TBK => négative la recherche de BK)
* Pneumocystose révélatrice d'un SIDA
- **Erreur diagnostique :**
* __Pneumopathie focalisée :__
* Embolie pulmonaire
* __Pneumopathie diffuse :__ PID aiguë => évoquer dans l'ordre :
* Germe atypique
* OAP fébrile (évoquer endocardite infectieuse)
* Miliaire TBK
* Pneumocystose
* Lymphangite carcinomateuse
* Pneumopathie d'hypersensibilité (médicamenteuse+++) et pneumopathie éosinophile
* Manifestation pulmonaire d'une connectivite ou vascularite en poussée
* __Pneumopathie excavée :__
* Néoplasie bronchique (fumeur, image radiologique)
* TBK pulmonaire (lobes supérieurs, si bacilloscopie négative => argument contre +++ car excavation = bacillifère)
* Infarctus pulmonaire (AngioTDM +++)
* Vascularite (manifestations extra-pulmonaires, bilan immunologique)
* Aspergillose pulmonaire, histoplasmose
* Persistance ou réapparition de la fièvre sous antibiothérapie => éliminer fièvre d'autre cause (veinite, infection de sonde urinaire, TVP, néoplasie, allergie médicamenteuse, colite post antibiothérapie ...)
====== - Prévention des PAC ======
* Vaccinations : anti-grippale et anti-pneumococcique (les 2 peuvent être faites en même temps)
**Modalités de la vaccination anti-pneumococcique (INPES 2015) :**
- **Groupe 1 :** => vaccination en 2 temps : VPC13 puis VP23 après 1 mois, rappel à 3 ans (même schéma)
* //Immunodéprimés ://
* asplénie organique/fonctionnelle (drépanocytose homozygote)
* déficits immunitaires héréditaires
* VIH (quelque soit le statut immunologique)
* Chimiothérapie
* Greffés (organe solide ou cellules souches hématopoïétiques), ou en attente de transplantation
* Traitement immunosuppresseur
* Syndrome néphrotique
* //Brèche ostéo-méningée ou candidats à des implants cochléaires//
- **Groupe 2 :** => vaccination en 1 temps : VP23, pas de rappel
* //Sujets à risque d'une faite d'une comorbidité prédisposant à l'infection à pneumocoque// :
* Insuffisance cardiaque
* BPCO, asthme sévère sous traitement continu, insuffisance respiratoire chronique
* Insuffisance rénale chronique
* Hépatopathies chroniques
* Diabète non équilibré par simple régime
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--- //Résumé basé sur l'item 151 du référentiel national (Français) du Collège des Enseignants en Pneumologie - 2017//