====== Pneumonies à germes intra-cellulaires ====== **Objectifs pédagogiques :** * Connaitre la présentation clinique typique d'une pneumonie à germe intra-cellulaire (clinique insidieuse, signes extra-respiratoires) * Connaitre les germes à développement intra-cellulaire et leur pathogénie * Connaitre les antibiotiques à diffusion intra-cellulaire ====== - Généralités ====== ===== - Définition et cadre nosologique ===== * Ensemble d'infections pulmonaires à germes intra-cellulaires, réalisant le plus souvent un tableau de pneumopathies atypiques * Sont exclus : viroses, parasitose (protozoaires, pneumocystis), mycoses (aspergillus) et ... ===== - Rappel physiopathologique ===== * Pénétration d'un agent infectieux dans l'organisme => réponse immunitaire dont les modalités dépendent de la nature de l'agent * Germes intra-cellulaires => réponse à médiation cellulaire principalement => destruction de la cellule infectée ===== - Intérêt de l'étude ===== * Fréquence : difficile à apprécier (difficulté diagnostic étiologique) * Facteurs de gravité ===== - Rappel de bactériologie ===== * Bactéries (non pas virus) : matériel génétique complet ADN et ARN * Sensibles aux antibiotiques * Mais incapables de se développer sur milieu artificiel (seulement à l'intérieur de cellules) ====== - Étude clinique ====== Type de description : Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae * Pneumonie atypique du sujet jeune * Épidémies cycliques (collectivités) * Incubation longue (12 à 14 jours) * Début souvent progressif : * Syndrome pseudo-grippal (malaise général, myalgies, céphalées, fièvre quasi constante, frisson) * Pharyngite * Adénopathies cervicales * Tous constante, opiniâtre, parfois quinteuse * Douleur thoracique * Otalgies parfois violentes * Rales bronchiques, parfois humides * Images radiologiques : surtout basales hilifuges, nettes entre J4 et J16 * Leucocytes normaux ou légèrement élevés (10 à 15.000), neutropénie plus significative mais rare * Certitude : * Directe : culture sur milieu spécial (6 semaines) * Indirect : ascension significative du taux d'Ac spécifiques sur 2 prélèvements à 3 semaines intervalle * Évolution bénigne le plus souvent, chez le sujet jeune non taré * Rechute/récidive dans 10% des cas * Complications rares : pleurales, ORL, cutanées, neurologiques (polynévrites, méningoencéphalites), myocardiques et péricardiques exceptionnelles ====== - Diagnostic positif ====== ===== - Diagnostic de présomption ===== * **Anamnèse :** * Profession exposée, vie en collectivité * Contact avec des insectes, rongeurs et ruminants domestiques * Insalubrité des système de climatisation, des installations sanitaires et des respirateurs * **Radio-clinique :** * Tableau de pneumonie atypique (début progressif, syndrome pseudo-grippal, toux sèche durant plus de 15 jours) * Syndrome interstitiel réticulo-micronodulaire discret (peu denses, non confluents, prédominant aux hiles et aux bases) ; épaississement des gaines bronchovasculaires (aspect de verre dépoli aux bases) ; trainées hilifuges * **Arguments biologiques** ===== - Diagnostic de certitude ===== * Rarement fait, traitement souvent probabiliste * Isolement d'un germe prédominant (sang, liquide pleural, expectoration => rendement médiocre, fibroaspiration ou ponction transtrachéale) * Mycoplasma pneumoniae : * Direct : culture sur milieu spécial (6 semaines) * Indirect : ascension des Ac spécifique (3 semaines intervalle) * Chlamydia psittaci : * Direct : isolement (labo très spécialisé) * Sérodiagnostic du groupe Chlamydia : Ac maximaux en 3 à 4 semaines * Legionella pneumophila : * IFD (en quelques heures) : sur biopsie pulmonaire, liquide pleural ou sécrétions * Sérologie (3 semaines d'intervalle) * Culture sur milieu spécial (2 à 15 jours) * Antigène urinaire * Coxiella burnetti (pseudo-Rickettsies) : * Mise en évidence (labo très spécialisé) * Mise en évidence d'Ac par microagglutination ====== - Diagnostic différentiel ====== * Autres agents pathogènes (virus, bactéries, parasites, tuberculose) * Pneumopathies non infectieuses (PID...) * Cancer ====== - Diagnostic étiologique ====== ===== - Mycoplasma pneumoniae ===== Voir Étude clinique ===== - Légionelle pneumophila ===== * Déclaration obligatoire * Découverte en 1976 (épidémie lors d'un congrès d'anciens combattants à Philadelphie) * 2 à 15% des pneumonies communautaires (USA et UE) * Contamination par l'eau colonisée inhalée (brumisation, aérosolisation, climatisation, douche...) ; pas de contamination inter-humaine * Incubation de 2 à 10 jours, moins chez l'immunodéprimé * Pneumonie avec syndrome infectieux et signes respiratoires, pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire * Symptômes extra-respiratoires possibles : * Neurologique : confusion, agitation, céphalées * Digestif : diarrhée * Rénal : oligurie, protéinurie, hématurie, rarement insuffisance rénale aiguë * Diagnostic : * Recherche d'Ag bactériens (urines) : spécificité > 95%, sensibilité proche de 80% dès le début de la maladie, résultat rapide * Sérologies : intérêt épidémiologique * Mise en évidence du germe par IFD * Détection génomique (PCR) : recherche ===== - Chlamydia psittaci ===== * 10 à 15% des pneumonies communautaires * Contamination directe par les déjections d'oiseaux (réservoir de germes) * Début parfois brutal, ou progressif en quelques jours * Toux * Température modérée * Malaise général, myalgies parfois * Amaigrissement de quelques Kg possible * Sous-crépitants aux bases * ADP hilaires possibles * Biologie : * Hyperleucocytose avec hyper-PNN souvent * Isolement du germe * Recherche d'Ac spécifiques (élévation à partir de la première semaine, max à 3 ou 4 semaines, puis dégresse et devient nul vers la 10e semaine) ===== - Coxiella Burnetti ===== * Agent de la fièvre Q (zoonose) * Prévalence mal connue car maladie souvent bénigne et asymptomatique * Contamination aérienne ou cutanée, plus souvent à partir de ruminants domestiques (principal réservoir) * Incubation 1 à 3 semaines * Signes non spécifiques : * Syndrome pseudo-grippal (asthénie, fièvre, frissons, céphalées, arthralgies) * Pneumonie atypique, avec parfois détresse respiratoire * Atteinte hépatique * Parfois : péricardite, myocardite, méningo-encéphalite, éruption cutanée * Diagnostic : * Isolement sur culture cellulaire (5 à 7 jours de culture) * Sérologie +++, techniques multiples (IFI = technique de référence), recherche d'Ac sérique doit se faire entre J7 et J20 ====== - Critères d'hospitalisation ====== {{page>criteres_de_gravite_d_une_pneumonie&nouser&nodate}} ====== - Traitement ====== ===== - Antibiotique ===== ==== - Germe non identifié (probabiliste) ==== - **Sans critère de gravité :** Macrolide (Érythromycine 1 MUI 3x/j ou autre) - **Avec facteur de risque et/ou critère de gravité :** Quinolone (Lévofloxacine 500 mg 2x/j, attention aux effets secondaires (convulsions, troubles du rythme...)) - **Durée du traitement :** * 7 jours minimum en ambulatoire, 10 jours avec facteur de risque ou signe de gravité * Évaluation après 48h de traitement bien conduit : * Pas d'amélioration => réajustement * Après 6 jours => hospitalisation, diagnostic reconsidéré ==== - Germe identifié ==== - **Legionella pneumophila :** Macrolide ou Quinolone (Ciprofloxacine) - **Mycoplasma pneumoniae :** Tetracycline, Macrolide, Quinolone - **Chlamydia psittaci :** Tetracycline 1,5 g/j, prolongé - **Coxiella burnetti :** * //Forme aiguë :// Tetracycline (doxycycline), Cotrimoxazole si contre-indication (femme enceinte notamment) * //Forme chronique :// Doxycyline seule ou associée à une fluoro-quinolone pendant au moins 3 ans ; n'arrêter qu'après contrôle sérologique ; contrôles réguliers pour détecter les rechutes === - Traitement prophylactique === - **Legionella pneumophila :** * Qualité microbiologique de l'eau, à l'hopital (aérosols, humidificateurs, oxygénothérapie) et au domicile (hygiène et entretient) - **Coxiella burnetti :** * Hygiène et bonnes pratiques d'élevage * Lutte contre les tiques * Masques pour les personnels d’abattoirs * Éviter le lait cru chez la femme enceinte * Vaccination des personnels exposés (laborantins, éleveurs, vétérinaires, employés d’abattoirs...) - **Mycoplasma pneumoniae :** * Aucune méthode, pas de vaccination ni d'antibiothérapie prophylactique (inefficace) - **Chlamydia psittaci :** * Adjonction de tétracycline à la nourriture des oiseaux ====== - Conclusion ====== * Lors d'une pneumonie, l'antibiothérapie est une urgence relative et ne doit pas être retardée par les examens para-cliniques * Le traitement initial repose donc sur l'analyse du tableau, de la gravité et des facteurs de risque ---- --- Résumé basé sur le cours de Pr. Zitouni