====== Pleurésies purulentes non tuberculeuses ====== ====== - Définition ====== * Présence d'un liquide dans la grande cavité pleurale : * Franchement purulent (épais, crémeux, souvent nauséabonde) * Louche et trouble * Ou clair avec à prédominance PNN * Dues à des germes banals ====== - Épidémiologie ====== * Peu fréquentes, mais le pronostic est sévère * Compliquent 40% des pneumonies * Diminution de la fréquence des empyèmes à pneumocoque, émergence d'autres souches moins sensibles et/ou plus virulentes (BGN, anaérobies) * Prédominance masculine, tout âge avec 2 pics (0-9 ans et 40-60 ans) * Facteurs favorisants dans 2/3 des cas : * Diabète, insuffisance rénale * Tabac, alcool, toxicomanie * Maladies respiratoires chroniques * Mauvaise état buccodentaire * RGO, fausses routes * Néoplasie * Immunodépression * Dénutrition * Causes : * Parapneumoniques (66%) * Post-op (13%) * Post-traumatiques (5%) * Iatrogènes (4%) * Divers : perforation œsophagienne, abcès sous phrénique, corps étranger, DDB, mucoviscidose (12%) ====== - Étiopathogénie ====== ===== - PPNT d'origine pulmonaire ===== * Les plus fréquentes * Souvent, complique une pneumonie ou pneumopathie, plus rarement : * Rupture d'abcès pulmonaire * Embolie pulmonaire septique * Cancer, DDB, bulles ou malformation sur-infectés * Infarctus pulmonaire sur-infecté * Obstruction bronchique par un corps étranger ===== - PPNT d'origine extra-pulmonaire ===== * Plus rares * Médiastinales : perforation de l’œsophage, médiastinite (dentaire ou ORL) * Rachidienne * Sous-diaphragmatique : abcès sous diaphragmatique, péritonite, cancer ou diverticule, infarcissement splénique, abcès hépatique, perforation d'organe creux * Rétro-péritonéale : pyélonéphrite... * Systémique : bactériémie ou septicémie ===== - PPNT dites idiopathiques ===== * Une PP ne peut pas être idiopathique : la pneumonie causale peut avoir disparu au moment du diagnostic * Les autres causes sont à rechercher systématiquement : risque de non guérison ou de récidive sans traitement de la cause ===== - PPNT iatrogènes ===== * Fréquence juste après les PP d'origine pulmonaires * En générale : surinfection d'un épanchement préexistant (hémothorax, hémoPNO, PNO, pleurésies diverses, chylothorax) * Complications de chirurgies thoraciques = 20% des PP iatrogènes * Surtout : exérèse pulmonaire, perforations instrumentales, chirurgie de l’œsophage ; plus rare : chirurgie cardiaque, vasculaire et abdominale ====== - Physiopathologie ====== ^ Phase ^ Épanchement ^ Plèvres ^ Guérison ^ ^ Diffusion initiale | - fluide\\ - plus ou moins louche\\ - inflammatoire, exsudatif\\ - riche en PNN | - congestives, rougeâtres, surfaces dépolies\\ - fines et souples\\ - dépôts fibrineux pas importants et faciles à décoller | - anatomique et sans séquelles (sous traitement) | ^ Collection | - visqueux\\ - franchement purulent | - épaissis\\ - rigides (pachypleurite la plus épaisse en pariétal)\\ - dépôts fibro-leucocytaires et nécrotiques\\ - symphyse pleurale commence en haut et en avant | - peut être totale, mais souvent séquelles (brides, symphyses locales/globales pouvant se calcifier) | ^ Enkystement | - enkysté par la symphyse pleurale | - pachypleurite (plaque scléreuse enveloppant le poumon <= fibroblastes/collagène)\\ - fixe à la plèvre viscérale (inclivable), efface toute trace du feuillet pariétal\\ - peut se calcifier avec le temps | - lésions irréversibles (décortication chirurgicale peut être nécessaire) | ====== - Diagnostic positif ====== ===== - Clinique ===== * Variable, dépend de plusieurs facteurs (âge, germe, lésions pleuro-pulmonaire préalable TBK ou non, prise de CTC ou Abio à l'aveugle) * **Début :** * Plus souvent brutal, marqué par un syndrome infectieux (fièvre 40°C + frissons, douleurs thoraciques, toux peu productive, dyspnée) * Formes à 2 temps fréquentes : pneumonie, amélioration puis reprise des symptômes * Formes sub-aiguës et chroniques : surtout sujet âgé et CTC au long cours (fièvre légère, asthénie, signes locaux modestes) * Rarement : découverte au stade de fistulisation bronchique voir externe * **État :** * __Fièvre :__ quasi constante * __Toux :__ sèche, surtout aux mouvements et changement de position * __Dyspnée :__ selon le volume de l'épanchement * __Douleur thoracique :__ latéralisée, irradiant au dos ou à l'épaule, augmente à la mobilisation (toux, mouvement) * __Autres (inconstants) :__ ARG, frissons, hémoptysie * **Examen :** signes physiques variables * Hémithorax immobile * Syndrome d'épanchement pleural liquidien (triade de trousseau : matité, diminution des VV et du MV) * Recherche d'un foyer infectieux (ORL, dentaire+++) * Aucun signe pour affirmer le caractère purulent (sauf la ponction) ===== - Para-clinique ===== * **Radiographie thoracique :** face + profil +++ * __Phase de diffusion :__ diagnostic difficile, liquide visible que sur le profil (cul de sac postérieur) * __Phase de collection :__ pleurésie, mal limitée (limites floues) * __Phase d'enkystement :__ épanchement enkysté * Niveau hydro-aériques avant l'épanchement => évoquer germes anaérobies et fistule broncho-pleurale * **Ponction pleurale :** (voir cours fiche technique) * Aiguille épaisse (pus) * Peut être blanche (adhérences) => changer de site de ponction * Macroscopie : liquide trouble/louche/franchement purulent, parfois malodorant (anaérobies) * Cytologie : PNN altérés = pus * Bactériologie : antibiogramme +++ * Biochimie : intérêt moindre (exsudat hypoglycopleurie) * **Bactériologie :** * Peut être polymicrobien (apanage des fistules broncho-pleurales, infections à anaérobies, fistules d'origine digestive) * Peut être stérile : décapitée, mauvaise technique et faux négatif, épanchement puriforme aseptique * __Types de germes :__ * Pneumocoque : fréquence moindre depuis l'ère des antibiotiques * BGN : fréquence en augmentation avec l'augmentation des infections nosocomiales (klebsiella, enterobacter, pseudomonas, proteus, E. coli) * Staphylocoque : 15 à 40% des cas * Anaérobies : fréquence variable d'une étude à une autre * **Autres :** * Hémocultures * ECBC * Antigènes solubles (hémophilus B) * Fibroaspiration et prélèvement protégé * Bilan standard, inflammatoire, recherche de complications... ====== - Diagnostic étiologique ====== * **Foyer infectieux :** * Bucco-dentaire : examen + panoramique * ORL + radiographie des sinus * Foyer abdomino-pelvien * **Terrain :** rechercher * Diabète * Atteinte cardiaque ou rénale * Néoplasie sous-jacente * Hépatopathie éthylique * **Bilan pleuro-pulmonaire :** * Radiographie + TDM +++ * Fibroscopie systématique * Test au bleu de méthylène (recherche de fistule broncho-pleurale) ====== - Évolution et pronostic ====== * **Favorable :** * À condition d'un traitement précoce et bien conduit * //Surveillance prolongée +++ :// kinésithérapie, contrôle radiologique, bilan fonctionnel et étiologique à distance * **Défavorable :** * Enkystement et séquelles (pleurales, pariétales et parenchymateuses) => kinésithérapie +++ * Chronicité (rare) : sujet âgé, terrain débilité * Empyème de nécessite (extériorisation du pus) : devenu exceptionnel * Fistule pleuro-bronchique : vomique purulente * **Facteurs de mauvais pronostic :** * **Locaux :** * Atteintes et anomalies pleurales, pariétales ou broncho-pulmonaires pré-existantes * **Généraux :** * Âge avancé * Néoplasie * Tares : diabète, BPCO, alcoolisme, insuffisance cardiaque ou rénale, neurologique * Germe : hospitaliers, BGN, staph ====== - Formes cliniques (selon les germes) ====== - **Pneumocoque :** * Complique la quasi totalité des pneumonies à pneumocoque (non traitées) * Reste sensible aux Abio * Tendance au cloisonnement (pus riche en fibrine) - **Streptocoque :** * Complique les pneumonies à pneumocoques, otites et autres affections ORL * Tableau bruyant, EPL abondant * Sensible aux Abio - **Staphylocoque :** * Surtout chez l'enfant * Rechercher des facteurs favorisant : immunodépression, CTC, diabète, toxicomanie (héroïnomanie avec endocardite du coeur droit) - **BGN :** * Fréquence croissante (infections nosocomiales +++) * Surtout chez les sujets débilités - **Anaérobies :** * Germes endogènes, qui deviennent pathogène à l'occasion de différents facteurs (suppuration pulmonaire lors d'un néo bronchique, corps étranger, DDB, infarctus pulmonaire, inhalation, infection ORL ou dentaire, dissémination hématogène à distance (gynéco, digestif...)) * Pus et expectoration fétide * Pneumopathie nécrosante, et image pleurale hydroaérique (avant toute ponction = non iatrogène) ====== - Traitement ====== * En plus du traitement de la cause (médical vois chirurgical), il faut : * Stériliser le foyer infectieux * Évacuer l'épanchement * Traiter les perturbations biologiques et hydroélectrolytiques ===== - Antibiothérapie ===== * Traitement urgent, juste après les prélèvements bactériologiques * Association bactéricide, parentéral, d'abord orienté par le tableau puis éventuellement réajuster * Il faut : * Couvrir pneumocoque, CGP, anaérobies * Diffusion pleurale * Actif en milieux acide * => Pénicilline, céphalosporine, métronidazol, clindamycine, fluoro-quinolones, amoxicilline + acide clavulanique * Durée : 4 à 6 semaines ===== - Traitement local ===== * **Ponctions :** quotidiennes, +/- lavage avec SSI et antiseptique * **Drainage :** aspetie rigoureuse, doit être associé au lavage, retirer quand l'aspiration n'est plus productive * **Décortication :** permet de supprimer le foyer de suppuration s'il persiste et de libérer le poumon de la pachypleurite ; seulement si état général conservé et fonction respiratoire correcte * **Fibrinolyse :** fluidifie le pus épais riche en fibrine, injecter dans le drain avec 30-50 cc de SSI, laisser 2 à 4h * Streptokinase 250.000 UI, Urokinase 100.000 UI, rT-PA 10 à 25 mg * Contre-indications : allergie au produit, fistule broncho-pleurale * **Kinésithérapie :** systématique, limite les séquelles et donc le recours à la chirurgie, pendant 3 à 6 mois ===== - Traitement de l'état général ===== * Ces perturbations (et leur prise en charge) conditionnent largement la mortalité * Nutrition * Hydratation et troubles électrolytiques * Diabète * Hypoxie * Choc... ---- --- //Résumé basé sur le cours (diapos) de Pr. S. Alihalassa (2014)//