====== Pleurésies à liquide claire (non purulente) ====== ====== - Physiologie et physiopathologie ====== * Espace pleural = cavité virtuelle à pression négative => maintient le poumon en expansion * Liquide pleural : constamment sécrété et résorbé (5-20 cc/j) => permet le glissement * Déséquilibre sécrétion/réabsorption => pleurésie (une pleurésie est toujours pathologique) * Mécanismes : * **Transsudat = anomalie mécanique :** * Déséquilibre entre pressions hydrostatiques (insuffisance cardiaque, hypertension portale) et oncotique (hypoalbuminémie par syndrome néphrotique, insuffisance hépato-cellulaire ou dénutrition sévère) * Augmentation de la dépression pleurale (atélectasie) * Passage de liquide d'ascite vers la cavité pleurale (puits de Ranvier) * **Exsudat = agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique** ====== - Diagnostic positif ====== ===== - Circonstances de découverte ===== * Douleur thoracique, exacerbée à la respiration, la toux et parfois la pression pariétale * Dyspnée * Toux sèche, au changement de position * Hyperthermie (pneumonie sous-jacente) * Radiographie (découverte fortuite) Tous ces signes cliniques peuvent manquer (pleurésie minime < 500 cc) ===== - Affirmer le diagnostic ===== - **Radiographie thoracique :** * Opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans = épanchement libre * Autres aspects : * Poumon blanc refoulant (≠ atélectasie totale => signes de refoulement/signes de rétraction) * Épanchement partiellement cloisonné (visible derrière la coupole au cliché de profil) * Épanchement sous pulmonaire (augmentation de la distance poumon-poche à air gastrique (≥ 15 mm), surélévation de la coupole droite) * Épanchement cloisonné (image médiastinale, arrondie, épanchement scissural, épanchement arrondi postérieur suspendu) - **Échographie thoracique :** * Image anéchogène * Utile pour les épanchements cloisonnés, différentier d'un collapsus, repérage et guidage des ponctions difficiles - **TDM thoracique :** * Pas indispensable en urgence sauf suspicion d'hémothorax ou d'embolie pulmonaire * Permet de rechercher des signes d'orientation étiologique (plaques pleurales, nodules ou masses, lymphangite carcinomateuse...) ===== - Ponction pleurale ===== * __Tous épanchement doit être ponctionner, sauf :__ * Faible abondance (risque > bénéfice) * Insuffisance cardiaque gauche : pas en première intention, sauf si : unilatéral/asymétrique, douleurs pleurale ou fièvre, non réponse au traitement de l'insuffisance cardiaque * __La ponction doit se faire en urgence si :__ * Épanchement fébrile (visée étiologique et parfois évacuation si épanchement para-pneumonique) * Suspicion d'hémothorax * Mauvaise tolérance clinique * __Ne pas évacuer tout le liquide d'emblée car :__ * Laisser du liquide facilite la pose secondaire d'un drain thoracique ou la réalisation d'une thoracoscopie * Même si l'épanchement est mal toléré, en général évacuer 1 ou 2L suffit à soulager le patient * __Évacuer tout le liquide si :__ * Intérêt pour l'enquête étiologique (vider avant une TDM pour mieux étudier le parenchyme) * Épanchement para-pneumonique non cloisonné ==== - Étude du liquide pleural ==== - **Macroscopie :** * Tout épanchement qui n'est pas franchement citrin et clair est à priori exsudatif * Purulent (fétide dans les empyèmes à anaérobies) * Hémorragique : pas toujours synonyme d'hémothorax ; context post-traumatique => hématocrite pleurale ; si non, premier diagnostic = néoplasique * Lactescent : oriente vers un chylothorax - **Examens biologiques de première intention :** * __Biochimie :__ protide et LDH * Protides < 25 g/l => transsudat ; > 35 g/l => exsudat * Entre 25 et 35 g/l : critères complémentaires (de Light) * LDH > 200 UI/L //OU// protides pleuraux/sériques > 0,5 //OU// LDH pleuraux/sériques > 0,6 => exsudat * __Cytologie :__ * Leucocytes : en général < 1000/µl dans les transsudats, > 1000/µl dans les exsudats * Lymphocytaire : TBK, néoplasique, lymphome, chylothorax, rhumatoïde... * PNN : infections (para-pneumonique, réaction à des foyers infectieux sous-phréniques...), EP aiguë, pancréatite aiguë * PNE : PNO, hémorragique, médicamenteuse, parasitaire, asbestosique bénigne, cancer... * Cellules tumorales : * Permettent d'affirmer la nature néoplasique * Suffisantes si cancer connu, histologie indispensable si non * Immunohistochimie possible (orientation) * __Bactériologie :__ * Recherche de germes pyogènes habituels (examen direct, culture aérobie et anaérobie) * Recherche de mycobactéries (examen direct et culture) - **Examens biologiques de deuxième intention :** * __pH pleural :__ < 7,20 => justifie un drainage pour certains auteurs (discuté), en cas d'EPL fébrile pas typiquement purulent, bactériologie négative * __Hématocrite :__ pleurale/sanguine > 0,5 => hémothorax vrai * __Amylase :__ élevée en cas de pathologie pancréatique et sous-phrénique * __Glucose :__ * Pleurésie rhumatoïde : taux normal (> 0,5 glycémie) => peu probable * Présence de bactéries : abaissé * __Triglycérides :__ * Liquide lactescent et Tg > 1,1 g/L (1,2 mmol/L) => confirme le chylothorax ====== - Diagnostic étiologique ====== **Principales étiologies des épanchements pleuraux :** ^ Transsudats ^ Exsudats ^^^^ ^ ::: ^ Cellules tumorales ^ Neutrophiles ^ Lymphocytes ^ Éosinophiles ^ | **- Plutôt bilatéral :**\\ **Insuffisance cardiaque**\\ Dialyse péritonéale\\ Syndrome néphrotique | **Pleurésie métastatique**\\ Mésothéliome\\ Hémopathies malignes | **Épanchement para-pneumonique**\\ **Embolie pulmonaire**\\ Pancréatite\\ Foyer sous-phrénique\\ Atteinte œsophagienne | **Tuberculose**\\ **Cancer**\\ Lymphome\\ Sarcoïdose\\ Chylothorax\\ Connectivites (PR, LED) | Hémothorax\\ Pneumothorax\\ Embolie pulmonaire\\ Pleurésie asbestosique bénigne\\ Parasitose\\ Pleurésie médicamenteuse\\ Cancer | | **- Plutôt unilatéral :**\\ **Cirrhose**\\ Atélectasie\\ Embolie pulmonaire | ::: | ::: | ::: | ::: | ===== - Orientation clinique ===== ==== - Situations typiques ==== * Épanchement associé à une pneumonie => ponction immédiate * Distinguer un EPL para-pneumonique "compliqué" d'un "non compliqué" * Épanchement dans un contexte traumatique => ponction immédiate * Poser le diagnostic d'hémothorax * Épanchement chez un cancéreux connu => recherche de cellules tumorales ==== - Situations moins typiques ==== * Embolie pulmonaire : toujours évoquer cette hypothèse surtout avec un tableau compatible ===== - Pas d'orientation clinique ===== ==== - Transsudat ==== * Évaluer les fonctions cardiaque, hépatique et rénale ==== - Exsudat ==== * **Toujours éliminer en premier lieu un cancer** => histologie indispensable * __Biopsie pleurale à l'aveugle :__ * En première intention seulement si suspicion de TBK pleurale (lésions diffuses) * Nombreux faux négatifs dans les EPL néoplasiques (atteinte souvent discontinue) * __Thoracoscopie :__ * Rendement diagnostic dans le néoplasique ≥ 85% * Quelques faux négatifs liés aux adhérences empêchant l'exploration complète de la cavité pleurale * Enquête négative => surveillance prolongée (néoplasie +++) ===== - Causes des principaux épanchements pleuraux ===== ==== - Transsudat ==== - **Insuffisance cardiaque gauche :** tableau clinique et radiologique le plus souvent évocateur (ICG, signes de surcharge) - **Cirrhose :** * EPL typiquement : indolore, bien toléré (sauf si abondant), unilatéral ou prédominant à droite * Si douloureux, fébrile ou bilatéral (en l'absence de syndrome œdémato-ascitique) => pousser les explorations - **Syndrome néphrotique :** bilatéral et symétrique - **Atélectasie :** majoration de la pression négative intra-pleurale, rarement abondant - **Embolie pulmonaire :** peut donner des EPL transsudatifs ==== - Exsudats ==== === - Néoplasique === * Selon la fréquence : poumon, sein, œsophage, colon... * Primitif méconnu dans 10% des cas * EPL abondant et récidivant, séro-hématique, rosé ou citrin * TDM après évacuation du liquide : masse, épaississement pleural irrégulier, bougeons pleuraux, lâcher de ballons, lymphangite, adénomégalies... * Cellules tumorales retrouvée dans moins de 30% des cas : * N'affirme la nature néoplasique que si cancer connu ou découvert au cours de l'exploration * Si non, il faut une confirmation histologique * Biopsie à l'aveugle (rendement < 50%) ; thoracoscopie : rendement excellent **Mésothéliome :** * Arguments en faveur : * Exposition à l'amiante, même faible ; non retrouvée dans 20 à 40% des cas * Asymptomatique au début, puis souvent douloureux (stade avancé) * Imagerie : * Festonnement pleural, épaississement diffus ; évocateur surtout si circonférentiel (atteinte de la plèvre médiastinale et du péricarde) * Rétraction de l'hémithorax * Signes d'exposition à l'amiante parfois associés (plaques pleurales calcifiées) * Liquide citrin ou séro-hématique, formule aspécifique * Biopsies indispensable pour affirmer le diagnostic (thoracoscopie +++) === - Infectieux === - **Pneumonies bactériennes :** ponctionner pour distinguer : * __EPL para-pneumonique "non compliqué" :__ * Liquide clair, peu abondant, stérile (examen direct et culture), pH > 7,2 * => Simple antibiothérapie (évacuation optionnelle) * __EPL para-pneumonique "compliqué" (pleurésie purulente) :__ * Liquide trouble ou purulent ou abondant ou cloisonné ou présence de germe (examen direct ou culture) ou pH < 7,2 (discuté) ou LDH > 1000 ou glycopleurie < 2,2 mmol/L * => Antibiothérapie + évacuation du liquide (ponctions itératives si pas de cloisons, drainage, thoracoscopie de débridement, pas de consensus sur la place du lavage ou de la fibrinolyse pleurale) - **Pneumonies virales :** épanchement peu abondant, lymphocytaire ou mixte, non spécifique ; avec parfois péricardite (pleuro-péricardite virale) - **Pleurésie tuberculeuse :** * Pleurésie séro-fibrineuse (à distinguer du pyopneumothorax tuberculeux = rupture d'une caverne dans la plèvre => caséum riche en BK), qui peut survenir au décours immédiat (6 à 12 semaines) d'une primo-infection, ou à distance (réactivation d'un foyer ancien) * Cliniquement aspécifique : début progressif, fièvre modérée, amaigrissement, IDR positive (négative chez 30% des immunocompétents => n'exclue pas le diagnostic) * Peu ou pas de lésions parenchymateuses * BK de l'expectoration exceptionnellement positive * Liquide exsudatif riche en protéines, lymphocytaire (parfois mixte au tout début), BK à l'examen directe rarissime, culture + dans 30% des cas * Biopsie à l'aveugle +++ === - Autres === - **Embolie pulmonaire :** * 20% des EP s'accompagnent d'EPL * Peu abondant, citrin ou séro-hématique, formule aspécifique * Peut être transudatif dans 20% des cas - **Pleurésies bénignes liées à l'amiante :** * Diagnostic d'exclusion * EPL volontiers à bascule, lymphocytaire non spécifique * Suspecté devant exposition à l'amiante, plaques pleurales +/- calcifiées * Toujours penser au mésothéliome => histologie +++ (thoracoscopie) - **Post-traumatique** - **Rupture œsophagienne :** à gauche, avec présence quasi constante d'un niveau liquidien - **Pathologie sous-diaphragmatique** (pancréas +++) - **Maladie de système** (LED et PR +++) ---- --- //Résumé basé sur l'item 202 du référentiel du collège des enseignants de pneumologie (Épanchement pleural), mise à jour 2017//