====== Miliaire tuberculeuse ======
====== - Définition ======
Définition radiologique : diffusion dans un ou plusieurs organes (poumons dans ce cas) d'éléments nodulaires de petite taille d'origine tuberculeuse

====== - Physiopathologie ======
  * Agent causal : M. tuberculosis
  * Peut faire suite à :

  - **Primo-infection :**
    * S'observe surtout chez le sujet jeun (enfant, adulte jeune)
    * La miliaire est intimement liée à la PIT, survient en général dans les 2 ans (quelques mois après le virage tuberculinique)
    * Peut s'accompagner ou être suivie d'une TEP
  - **Tuberculose pulmonaire :**
    * Surtout chez l'adulte
    * Soit secondaire à un foyer évolutif, ou à un foyer discret et méconnu

  * __Dissémination :__
    * //Hématogène :// plus fréquente, explique la diffusion des lésions, habituellement à partir d'un foyer caséeux pré-existant (effraction vasculaire)
    * //Bronchogène :// soit ouverture d'une caverne ou fistulisation d'un ganglion, habituellement unilatérale voir localisée
    * //Lymphatique :// très rare
  * __Facteurs favorisant :__ surmenage, sous-alimentation, déficit immunitaire, puberté, grossesse, BCG-, éthylisme chronique, diabète, maladie anergisante, toxicomanie, précarité

====== - Diagnostic positif ======
===== - Clinique =====
==== - TDD : miliaire pulmonaire hématogène ====
  - **Interrogatoire :** éléments de présomption
    * Absence de BCG
    * ATCD de tuberculose pulmonaire, osseuse, uro-génitale
    * Terrain favorisant
    * Notion de contage
  - **Signes généraux :**
    * Tableau le plus souvent aigu, parfois chronique et frustre (asthénie, amaigrissement, céphalées, fièvre)
    * Parfois atypique : nausée, diarrhée, fièvre
    * Parfois aussi : état septicémique (prédominance des signes infectieux : frissons, sueurs, fièvre oscillante, collapsus)
  - **Signes respiratoires :**
    * Variables (absents, jusqu'à formes asphyxiques, hémoptoïques, voir pleurales)

  * Rechercher des signes de dissémination extra-pulmonaire :
  * **Méningite :** rare depuis le BCG, forme grave, signes méningés classiques +/- signes généraux
  * **Atteinte des séreuses**
  * **Atteinte des amygdales et du larynx :** dysphonie et dysphagie (présence de granulation miliaires)
  * **Troubles hématologiques :** polyglobulie, thrombopénie, leucopénie, réaction leucémioïde, rarement aplasie médullaire (atteinte de la moelle)

==== - Miliaire bronchogène ====
  * Plus rare
  * Même tableau, en plus d'autres signes plus spécifiques (hémoptysie, cathare...)
  * Même si en théorie, elle ne s'accompagne pas de dissémination extra-pulmonaire, elle implique la même conduite à tenir
  * Image plutôt unilatérale (prédominance), parfois macro-nodulaire (difficile de faire la différence avec une bronchopneumonie tuberculeuse)

===== - Radiographie =====
  * Affirme le diagnostic de miliaire
  * A répéter au moindre doute, car la clinique peut précéder les images
  * //Aspect typique :// micro-nodules peu denses, régulièrement répartis à la totalité des 2 champs pulmonaires
  * //Aspects atypiques :// macro-nodules, moins réguliers, réticulations, répartition inégales
  * //Images associées :// PIT (grande valeur étiologique), péricardite, pleurésie

===== - Examens complémentaires =====
Dès que la miliaire est individualisée, une double enquête s'impose, visant à :
  * Prouver la maladie tuberculeuse
  * Faire le bilan de la dissémination

==== - Confirmation ====
  - **IDR à la tuberculine :**
    * Souvent négative chez l'adulte, ou faiblement positive
    * Valeur si notion de virage
  - **Bactériologie :**
    * Examen directe, positif dans seulement 1/3 des cas
    * Culture (permet de réaliser des tests de sensibilité dans un second temps)
  - **Bilan biologique :**
    * FNS souvent normale, ou hyperleucocytose avec polynucléose
    * VS accélérée
    * Hémocultures souvent négative
    * Bilan rénal et hépatique (recherche de signes d'atteinte)
  - **Autres :** selon les signes d'appel, à la recherche d'autres atteintes qui ont une grande valeur diagnostic (permettent de compléter la recherche bactériologique)
  - **Ponction biopsie hépatique :** intérêt diagnostic (atteinte histologique hépatique fréquente) (non faite en pratique, en Algérie)

==== - Dissémination ====
  * Intérêt : diagnostic, pronostic et évolutif (certaines localisations nécessitant une surveillance particulière) => examens systématiques

  - **Dissémination choroïdienne et méningée :**
    * Fond d'œil (tubercules de Bochut : taches blanchâtres)
    * Ponction lombaire (hyper-albuminorachie, hypo-glycorachie, hypo-chlorémie)
  - **Atteinte des séreuses :**
    * Examen clinique, radio, ECG
  - **Atteinte rénale :**
    * Recherche répétée de BK dans les urines (direct + culture)
  - **Atteinte génitale, ostéo-articulaire, laryngo-pharyngée :**
    * Examen clinique, examen ORL

====== - Terrains particuliers ======
  - **Nourrisson :** miliaire post-primaire. AEG, troubles digestifs et risque de déshydratation. Complication majeur : diffusion méningée
  - **Enfant :** tableau proche de l'adulte. ADP de la PIT souvent retrouvés
  - **Vieillard :** rarement aiguë. Secondaire à une TBK ancienne

====== - Diagnostic différentiel ======
  - **Confirmer la miliaire :**
    * Éliminer ce qui n'est pas une miliaire à la radiographie : artéfacts radiologiques, aspect de pseudo-miliaire chez les obèses et la femme enceinte
  - **Miliaire aiguë :**
    * __Miliaire infectieuse :__
      * Pyogènes : staphylocoque, brucellose, mycoplasme
      * Virus : grippe (macro-nodules à la radio, nettoyage rapide)
      * Champignons et parasites
    * __Lymphangites carcinomateuses et hémopathies__
    * __Maladies générales non cancéreuses :__ sarcoïdose dans certaines formes aiguës fébriles, connectivites (surtout LES et PAN)
    * __Alvéolite allergique extrinsèque :__ miliaire + crises dyspnéïsantes sifflantes fébriles, 6 à 8h après le contact, râles crépitants
  - **Miliaire sub-aiguë ou chronique :**
    * __Pneumoconioses :__
      * Silicose : profession exposée (sableurs, mineurs, céramistes), miliaire à grains de taille variable en "tempête de neige", avec (dans les cas typiques) des opacités pseudo-tumorales ou des calcifications ganglionnaires en coquilles d'œufs
      * Bérylliose : rare, profession exposée (silicate de béryllium), images micro-nodulaires et hypoxie (trouble du transfert alvéolo-capillaire)
    * __Sarcoïdose :__ micro-nodules bilatéraux, prédominant aux sommets, avec adénopathies hilaires et médiastinales
    * __Maladies de système :__ sclérodermie, histiocytose
    * __Miliaire carcinomateuse :__ lymphangite carcinomateuse, leucoses, LMH
    * __Miliaire cardiaque :__ insuffisance ventriculaire gauche, aspect floconneux, bilatéral, symétrique, hillifuge
    * __Miliaire post-hémoptoïque :__ traduisent une hémosidérose (fréquente dans le rétrécissement mitral hémoptoïque)

====== - Traitement ======
  - **Buts :** guérir, couper la chaine de transmission, éviter les résistances
  - **Moyens :**
    * Traitement de catégorie I : 2 RHZE/4 RH
    * Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j de prednisone, pendant 3 à 6 semaines
    * Mesures de réanimation
  - **Indications :**
    * Hospitalisation
    * Antituberculeux dès la suspicion (sans attendre la confirmation bactériologique qui peut prendre plusieurs semaines)
    * Corticothérapie : formes suffocantes, atteinte pleurale, atteinte méningée
    * Dépistage de l'entourage toujours indiqué
  - **Résultats et surveillance :** voir le cours [[cours:residanat:pneumologie:les_categories_de_malades_et_les_regimes_therapeutiques|Tuberculose : Les catégories de malades et les régimes thérapeutiques]]

====== - Prévention ======
  * Vaccination par le BCG
  * Traitement des PIT et des autres formes (surtout contagieuses)

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 --- //Résumé basé sur le cours de Dr Benazzouz (DEMS 2017)//