====== Méningite tuberculeuse ======
====== - Introduction ======
===== - Définition =====
  * Localisation du BK sur les méninges, et éventuellement dans le tissus nerveux
  * Responsable d'un syndrome méningé et/ou encéphalique

===== - Intérêt =====
  * Gravité, surtout les 3 premières années de la vie
  * Prévention (BCG)

===== - Épidémiologie =====
  * 1,2% des TEP en Algérie en 2013

====== - Physiopathologie ======
  * Dissémination hématogène, à partir d'un foyer pulmonaire le plus souvent

  - **Méningite post-primaire :**
    * Foyer initial = PIT pulmonaire
    * Plus fréquente durant les premières années de la vie, recrudescence à l'adolescence
  - **Méningite tardive :**
    * Plus rare
    * Soit réactivation d'un foyer méningo-encéphalique ancien
    * Ou dissémination hématogène à point de départ autre que pulmonaire

====== - Anatomo-pathologie ======
  * Trois lésions : exsudat méningé, lésions vasculaires, hydrocéphalie
  * Souvent associée à d'autres atteintes (dissémination hématogène)

====== - Clinique ======
===== - TDD : forme de l'enfant et de l'adolescent (3-15 ans) =====
  - **Phase prodromique :**
    * //Troubles du caractère// (triste, indocile...)
    * //Signes généraux// (fièvre, anorexie, asthénie)
    * Parfois, //signes fonctionnels// (céphalées, vomissements, convulsions) => PL
  - **Phase de début :**
    * //Signes généraux// nets (fièvre 38°C, AEG, troubles du comportement, du sommeil)
    * //Signes fonctionnels// (céphalées, vomissements en jet, troubles du transit)
    * Parfois, //signes physiques// (atteinte basilaire (strabisme, diplopie) ou bulbaires (pouls et/ou respiration irrégulière))
    * //Triade d'appel :// fièvre, céphalées, vomissements => PL
  - **Phase d'état :**
    * //Signes généraux// (fièvre élevée irrégulière, amaigrissement)
    * //Signes fonctionnels// (triade méningée (céphalées, vomissements en jet, constipation))
    * //Signes physiques ://
      * Position en chien de fusil, photophobie (dos à la lumière)
      * Troubles de la conscience (hostilité, obnubilation, somnolence, torpeur)
      * Signes méningés (raideur discrète, hyperesthésie cutanée)
      * Signes basilaires (troubles vasomoteurs (chaleur, pâleur, sueurs, raie méningitique), paralysie oculaire (III, IV))
      * Signes neurologiques (mouvements anormaux, paralysie faciale, troubles sphinctériens)
  - **Phase de coma :**
    * Phase terminale, guérison sans séquelles rare
    * Coma + syndrome méningé + troubles neurologiques (signes oculaires, convulsions) et surtout //troubles neuro-végétatifs// (irrégularité du rythme cardiaque et respiratoire)

===== - Formes cliniques =====
  - **Nourrisson :**
    * Tableau banal au début (fièvre modérée, anorexie, vomissements, diarrhée, amaigrissement)
    * Signes neurologiques tardifs
  - **Adulte :**
    * Grand polymorphisme clinique
    * Fréquence des troubles psychiques et neurologiques, qui peuvent être isolés (des semaines) avant de voir le tableau classique
    * __Formes neurologiques :__ troubles moteurs (épilepsie, paralysie, secousses choréiforme) et sensitifs
    * __Formes psychiques :__ polymorphe (délire, dépression, démence)

====== - Examens complémentaires ======
===== - Ponction lombaire et étude du LCR =====
  * **PL :** Fond d'œil pas obligatoire avant PL (peu sensible à une HIC), TDM obligatoire si : disponible, signe de focalisation, HIC, trouble de la conscience, convulsions
  * **LCR :** liquide clair hypertendu
    * Hyper-protéinorachie constante (entre 0,5 et 2 g/l)
    * Hypo-glycorachie constante (corrélé à la glycémie, entre 0,25 et 0,5 g/l) => valeur diagnostic +++
    * Hyper-cytose (> 500/mm<sup>3</sup>) à prédominance lymphocytaire
    * Bactériologie rarement positive au frottis (pauci-bacillaire), culture 60 à 100% de rendement => élément fondamental du diagnostic

===== - Fond d'œil =====
  * Intérêt diagnostic (tubercules de Bochut dans 20% des cas)
  * Nécessaire à la surveillance de l'évolution

===== - Radiographie pulmonaire =====
  * Systématique
  * À la recherche de séquelles de PIT (50% des cas) ou d'une miliaire associée (20%)

===== - IDR à la tuberculine =====
  * Élément de présomption

===== - Autres explorations (neurologiques...) =====
  * Dans le cadre du bilan d'extension et lésionnel

====== - Diagnostic positif ======
  * Interrogatoire : présomption
  * Examen clinique : syndrome méningé et/ou encéphalique
  * Para-clinique :
    * LCR : en général suffisante pour introduire le traitement (clair, hyper-prot, hypo-gly) en attendant la culture (= confirmation dans 60 à 100% des cas)

====== - Diagnostic différentiel ======
  * Méningite lymphocytaire bénigne (virale...)
  * Méningite bactérienne décapitée

====== - Traitement ======
===== - Moyens et indications =====
  * Hospitalisation
  * Régime de catégorie I (2 RHZE/4 RH)
  * Corticothérapie indiquée si HIC ou signes neurologiques focalisés, chaque 8h à des doses rapidement dégressives
  * Soins de support, pouvant aller jusqu'aux mesures de réanimation et de ventilation mécanique en cas de troubles sévères de la conscience ou des fonctions végétatives (notamment troubles du rythme respiratoire)
  * Dérivation externe en cas d'hydrocéphalie

===== - Surveillance =====
  * Surveillance du traitement anti-tuberculeux
  * Surveillance des troubles neurologiques

===== - Pronostic =====
  * Précocité du diagnostic et du traitement
  * Terrain (risque de décès d'autant plus grand que l'enfant est plus jeune ou qu'il existe des tares sous-jacentes)

====== - Prévention ======
  * Vaccination BCG
  * Traitement des PIT et des malades contagieux

====== - Conclusion ======
Toute méningite subaiguë, fébrile, avec hypo-glycorachie doit être considérée comme tuberculeuse jusqu'à preuve du contraire.

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 --- //Résumé basé sur le cours de Dr Benazzouz (DEMS 2017)//