====== Manifestations respiratoires du Reflux Gastro-Oesophagien ====== **Objectifs pédagogiques :** * Savoir diagnostiquer un RGO et une hernie hiatale aux différents âges * Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient * Connaitre la pathologie du syndrome asthmatique induit par le RGO * Connaitre la pathologie de la toux induite par le RGO * Connaitre les autres manifestations respiratoires au cours du RGO (toux, DDB, bronchiolite oblitérante, fibrose...) ====== - Introduction ====== * RGO associer à de nombreuses affections respiratoires et ORL (BPCO, asthme, DDB, atélectasie, pneumonies, fibrose, atteintes ORL surtout chez l'enfant) * Interactions pas totalement claires ====== - Prévalence du RGO ====== * USA : 20% de la population présente des brulures d'estomac * Enfant avec symptômes respiratoires : RGO retrouvé dans 46 à 75% des cas ====== - Physiologie de l’œsophage ====== - **Sphincter inférieur :** * Haute pression constante (15 à 30 mmHg) * Reflux physiologique bref, post-prandial ou durant le sommeil * Les aliments et certains médicaments ont un rôle sur le tonus - **Activité péristaltique** - **Sphincter supérieur et reflux de fermeture glottique :** * Empêche toute fausse route (à l'état de veille) * Intervient quand les 2 premiers mécanismes sont dépassés ====== - Physiopathologie du RGO ====== - **Baisse de pression du SIO :** * Cause principale, peut être permanente ou transitoire (sommeil, jeûne) - **Anomalies anatomiques :** * Pas systématiques (on peut avoir un RGO sans anomalie anatomique) * Hernie hiatale : favorise le RGO, mais n'est pas indispensable - **Facteurs mécaniques :** * Tout ce qui entraine un étirement de la jonction œso-gastrique (traumatisme thoracique, distension pulmonaire, obésité) - **Diminution du péristaltisme :** bronchite chronique, asthme - **Œsophagite** - **Condition de vie et facteurs iatrogènes :** tabac, alcool, caféine, prostaglandine, morphine, et surtout théophylline et béta-2 mimétiques => réduisent la pression du SIO ====== - Mécanisme d'action du RGO ====== - **Aspiration du contenu gastrique :** * __Régurgitation acide :__ * Loin des repas * Conséquences selon le pH et la quantité : * pH > 4 => effets identiques à inondation aqueuse * pH < 1,5 => peut être mortel * Réflexe tussigène, bronchospasme, lésions bronchiques avec DDB * __Régurgitation de particules alimentaires :__ * Près des repas * Obstruction bronchique brutale, atélectasies, suppurations - **Réflexe œso-bronchique :** * Excitation des récepteurs vagaux du bas œsophage => peut entrainer une bronchoconstriction (arc réflexe) - **Autres mécanismes :** * Œsophagite => facilite le contact entre Ag alimentaires régurgités et cellules immunitaires => production anormale d'IgE => mécanisme possible de l'asthme dans le RGO ====== - Manifestations respiratoires du RGO ====== - **La toux (manifestation bénigne) :** * Toux quinteuse nocturne ou spasmodique de décubitus => plus fréquente (20% des cas) * Accès durant de 1 à 5 minutes * Avec parfois des brûlures œsophagiennes - **Manifestations broncho-pulmonaires :** * Dépendent de l'importance de la régurgitation, de sa fréquence et du degré de pénétration des VA ; manifestations variées : * __Broncho-pneumopathies aiguës :__ plus fréquentes à droite qu'à gauche, récidivantes parfois * __Bronchopathies chroniques :__ * RGO retrouvé dans jusqu'à 56% des bronchites chroniques * __Fibroses pulmonaires :__ * Peut provoquer des PID d'apparence primitive, souvent sévère, voir mortelle en quelques années * Clinique se résumant à une toux nocturne, lésions radiologiques surtout aux bases (puis s'étendent) * Signes digestifs peu marqués : RGO peut être absent, mais hernie hiatale souvent présente ====== - Asthme et RGO ====== ===== - Fréquence ===== * 30 à 67% des asthme sévères sont associés à un RGO (5 fois plus que la population générale) ===== - Pathogénie ===== - **Action du RGO sur l'arbre trachéo-bronchique :** * Majoration de l'HRB (acidité), qui doit être déjà pré-existante * Réflexe vagal œso-bronchique bronchoconstricteur (récepteurs vagaux du bas oesophage) - **Rôle de l'asthme sur le RGO :** * Distension thoracique et relâchement du SIO * Médicaments de l'asthme (théophyllie, béta-2 mimétiques) ===== - Diagnostic du RGO ===== * Clinique * pH-métrie (brève ou des 24h) haute sensibilité et spécificité * Endoscopie digestive (lésion d’œsophagite, biopsies) * Examen ORL * Transite œso-gastrique (voie la hernie hiatale, la malformation cardio-tubérositaire et le reflux) sensibilité variable * Manométrie du œsophagienne, peu sensible * Test de perfusion acide (test de Bernstein) * Scintigraphie œso-gastrique ===== - Relation asthme/RGO ===== * Très suspecte devant : * Déclenchement postural des crises, prédominance nocturne, précession par des quintes de toux * Bronchorrhée importante au cours et en dehors des crises * Douleurs rétrosternales * **Asthme provoqué par le RGO :** * Très rare, la cure chirurgical guérit l'asthme * C'est un asthme intrinsèque * Asthme sévère, peu sensible aux traitements * Apparition de signes digestifs avant les signes respiratoires (plusieurs mois/années) * Déclenchement positionnel net, ou après un repas copieux * Parfois, débris alimentaires à l'endoscopie bronchique * **Asthme compliqué de RGO :** * Plus fréquent * Signes respiratoires d'abord puis digestifs * Mécanismes de survenue du RGO non parfaitement compris : * Étirement de la jonction gastro-œsophagienne et ouverture de l'angle de HIS (distension pulmonaire et abaissement du diaphragme) * Rôle du diaphragme * Rôle des médicaments (théophylline, béta-2 mimétiques) * Le RGO aggrave l'asthme, parfois sans raison apparente (RGO asymptomatique) : crises nocturnes, traitement inefficace => traiter le RGO ====== - Traitement du RGO ====== ===== - Buts ===== * Réduire l'action de l'acidité gastrique * Éviter l'augmentation de pression intra-gastrique * Restaurer le tonus du SIO * Accélérer la clairance œsophagienne ===== - Moyens ===== - **Règles hygiéno-diététiques :** pas de repas copieux la nuit, surélévation de la tête du lit, supprimer les déclencheurs (graisses, alcool, chocolat, café) - **Traitement médical :** anti-acides, anti-sécréteurs - **Traitement chirurgical :** restaure le dispositif anti-reflux de la jonction œso-gatrique ===== - Indications et Résultats ===== * **Traitement médical :** * Doit être entrepris devant tout asthme sévère avec signes évocateur de RGO * Résultats partiels, d'autant plus que l'asthme est ancien * HRB persiste malgré la disparition des signes digestifs * **Traitement chirurgical :** * Peut guerir totalement l'asthme (quand il est causé par le RGO) ; la disparition de l'HRBNS est lente (3 à 6 mois) * Bonne amélioration quand le RGO est secondaire * Mais l'amélioration est souvent temporaire (lâchage du dispositif chirurgical après quelques années) => chirurgie proposée seulement aux asthmes sévères compliqués d'un RGO et d'une œsophagite