====== Effets secondaires et interactions médicamenteuses des traitements anti-tuberculeux ======
====== - Médicaments de première intention ======
* Surviennent le plus souvent à la phase initiale
* Le plus souvent bénins, mais 1 à 3% d'effets secondaires majeurs imposant l'arrêt temporaire ou définitif du médicament incrimité (rares)
===== - Effets secondaires mineurs =====
* N'indiquent pas l'arrêt du traitement ou du médicament au cause
* Transitoires : régressent soit spontanément, sous traitement symptomatique ou après diminution des doses
^ Effet secondaire ^ Médicaments en cause ^ Conduite ^
^ Troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements) | Tous les médicaments oraux | Rien (transitoire)\\ Prise au cours du repas\\ Traitement symptomatique\\ Si plus d'un mois, rechercher maladie digestive associée avant d'envisager l'arrêt du traitement (rare) |
^ Troubles cutanés (érythème localisé, prurit isolé) | Tous | Surveillance clinique + Antihistaminique |
^ Acné (apparition/aggravation) | Rifampicine, Isoniazide | Rien (transitoire)\\ Avis dermatologue si aggravation |
^ Sensation d'euphorie ou d'insomnie | Isoniazide | Prise matinale\\ Dose < à 4 mg/kg/j (entre 3,5 et 4) |
^ Troubles sensitifs superficiels des membres inférieurs | Isoniazide | Vérifier qu'il n'y a pas de surdosage\\ Vérifier une autre cause (diabète, intoxication alcoolique)\\ Ajouter //pyridoxine 10 mg/j// |
^ Arthralgies (hyper-uricémie) | Pyrazinamide | Aspirine\\ Si persistance après phase initiale => avis rhumatologue |
^ Sensation de striction/engourdissement (péri-bucal, face) ou vertige | Streptomycine | Transitoires\\ Diminuer la dose pendant quelques jours (0,75 au lieu de 1 g) |
===== - Effets secondaires majeurs =====
==== - Accidents cutanés ====
* Réaction d'hypersensibilité généralisée :
* Début brutal
* Fièvre, céphalées, vomissements
* Érythème prurigineux, urticarien ou scarlatiniforme ; soit généralisé ou prédominant à la face et aux membres
* Parfois associé à œdème facial ou laryngé
* Arrêt de tout traitement jusqu'à disparition de la réaction
* Mise sous antihistaminique
- **Identification du médicament responsable :**
* Administrer les médicaments un par un, en commençant par les plus actifs : R ou H
* Si aucune réaction, on poursuit le traitement, tout en introduisant les autres
* Si R ou H en cause : composer un régime efficace en associant R/H aux autres médicaments essentiels
* Si Z, E ou S en cause : supprimer ce médicament
- **Désensibilisation :**
* On peut la tenter pour R ou H, tout en administrant les autres anti-tuberculeux bien tolérés
* Commencer à 1/10ème de la dose normale + 0,5 mg/kg/j de prednisone
* Doubler la dose chaque 2 jours en maintenant les CTC jusqu'à dose normale
* Dégresser progressivement les CTC, tout en maintenant le traitement anti-tuberculeux
* Si échec => arrêt définitif de cet anti-tuberculeux
^ Médicament ^ Dose J1 (mg) ^ Dose J2 et J3 (mg) ^ Dose J4 et suivants (mg) ^
| Rifampicine | 75 | 150 | 300 |
| Isoniazide | 50 | 150 | 300 |
| Pyrazinamide | 200 | 400 | 1000 |
| Éthambutol | 100 | 200 | 400 |
| Streptomycine | 125 | 250 | 500 |
==== - Accidents sanguins ====
* Streptomycine et Rifampicine, surtout si traitement intermittent
* Purpura thrombocytopénique ou Anémie hémolytique => arrêt immédiat et définitif du traitement
==== - Accidents hépatiques ====
* Hépatite iatrogène (cholestase et cytolyse), surtout si hépatopathie sous-jacente (cirrhose, hépatite infectieuse ou toxique)
* Provoqué par Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide, association Isoniazide-Rifampicine
* Prodromes : asthénie, anorexie, nausée, vomissements, arthralgies
* Puis ictère franc cutanéo-muqueux
* Arrêt du traitement, hospitalisation pour surveillance clinique et biologique
* __Retour à la normale :__ reprendre en réduisant Rifampicine à 6-8 mg/kg, Isoniazide à 4 mg/kg
* __Pas de normalisation après 15 jours et/ou aggravation :__ arrêt définitif de l'Isoniazide (**2 REZ / 7 RE**), exploration approfondie (avec le gastro-entérologue)
==== - Accidents neurologiques et sensoriels ====
* **Streptomycine :** chute de l'acuité auditive (jusqu'à surdité), vertige permanent, ataxie => interrompre streptomycine (et tout autre aminoside)
* **Éthambutol :** névrite rétro-bulbaire axiale (baisse de l'acuité, dyschromatopsie) ou péri-axiale (réduction du champ), surtout si > 25 mg/kg => arrêt définitif éthambutol (=> régression)
==== - Accident rénal majeur ====
* **Streptomycine, Rifampicine :** anurie par tubulo-néphrite toxique (exceptionnel) => arrêt des 2 médicaments
**Résumé des effets secondaires majeurs des antituberculeux :**
^ Effet secondaire ^ Médicament en cause ^ Conduite ^
| Hypersensibilité généralisée | Tous | Arrêt, identification, désensibilisation ou arrêt définitif |
| Hépatite (ictère) | Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide | Arrêt temporaire, surveillance, reprise à dose réduite ou arrêt définitif |
| Purpura, Anémie hémolytique | Rifampicine, Streptomycine | Arrêt définitif |
| Anurie | Rifampicine, Streptomycine | Arrêt définitif des 2 médicaments |
| Épilepsie | Isoniazide | Contrôle de la posologie |
| Névrite optique | Éthmabutol | Arrêt définitif |
| Surdité, Troubles vestibulaires | Streptomycine | Arrêt définitif (de tous les aminosides) |
===== - Interactions médicamenteuses de la Rifampicine =====
* Accélération du métabolisme (et donc, diminution de l'effet) de :
* Contraceptifs oraux => Autre méthode
* Glucosides
* Digitaliques
* Anticoagulants
* Hypoglycémiants oraux
* Corticoïdes
* Certains anti-rétroviraux
* Demander l'avis du spécialiste concerné pour éventuel ajustement de posologie, sans interrompre le traitement antituberculeux
====== - Médicaments de réserve ======
^ Médicament ^ Effet secondaire ^ Conduite ^
^ Éthionamide | __Mineurs:__ surtout digestifs (anorexie, salivation, nausées, vomissements, éructations sulfureuses, goût métallique) | Rien\\ Traitement symptomatique |
| ::: | __Majeurs:__ troubles psychotiques (hallucinations, dépression), hypoglycémie (parfois grave chez le diabétique) | Précautions chez le diabétique, l'insuffisant hépatique, l'alcoolique et le mentalement instable |
^ Ofloxacine | __Mineurs le plus souvent:__ troubles digestifs banals (anorexie, nausées, vomissements), troubles nerveux (vertiges, céphalées, rarement convulsions), photosensibilisation (rare) | Rien\\ Traitement symptomatique\\ Éviter l'exposition au soleil |
| ::: | __Majeurs:__ tendinite, voir rupture du tendon d'Achille (rare) | ? |
^ Kanamycine | Idem streptomycine | Adapter les doses chez l'insuffisant rénal |
^ Cyclosérine | __Mineurs:__ troubles neurologiques (tremblements, vertiges, céphalées, difficultés d'élocution, insomnies) | Tranquillisants après avis de psychiatrie |
| ::: | __Majeurs:__ convulsions, état confusionnel, troubles du comportement, jusqu'au suicide\\ Rarement: hypersensibilité généralisée ou hépatite médicamenteuse | ? |
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--- //Résumé basé sur le Guide Algérien de la Lutte Antituberculeuse - édition 2011//