====== Œdèmes pulmonaires ======
====== - Introduction ======
  * Accumulation pathologique de liquide dans les espaces et tissus extra-vasculaires pulmonaires
  * Pathologie fréquente
  * PEC urgente, gravité variable (simple dyspnée d'effet -> détresse respiratoire majeur)
  * On distingue les œdèmes hémodynamiques et lésionnels (SDRA), seul les œdèmes cardiogéniques sont discutés ici

====== - Physiopathologie ======
  * **Mécanisme initial :** augmentation de la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires => extravasation d'un liquide pauvre en protéines vers l'interstitium puis les alvéoles
  * L'œdème apparaît quand les **capacités d'évacuation des lymphatiques** est dépassé
  * **Étiologie principale :** insuffisance cardiaque gauche systolique (IDM, CMD...) ou diastolique (hypertensive, CMH...)

====== - Tableau clinique ======
  * **Dyspnée :** maitre symptôme
    * Polypnée, survenue plus ou moins brutale
    * Surtout nocturne (orthopnée : assis ou plusieurs oreillers)
  * **Toux :** quinteuse, incessante, sèche ou quelques expectorations mousseuses
  * **Grésillement laryngé**
  * **Cyanose, sueurs, signes de lutte**
  * **Auscultation pulmonaire :** crépitants bilatéraux, d'abord aux bases puis s'étendent jusqu'aux sommets ; formes atypiques : //asthme cardiaque// (sibilants)
  * **Auscultation cardiaque :** normale, tachycardie ou autres anomalies selon l'étiologie (souffle, galop proto-diastolique en cas d'IVG)
  * TA (normale, basse ou élevée) oriente vers le mécanisme étiologique, et peut guider le traitement

===== - Critères de gravité =====
  * **Signes d'épuisement :** tirage, sueurs, balancement thoraco-abdominal, signes d'hypercapnie, troubles de la conscience
  * **État de choc cardiogénique** avec les signes d'hypoperfusion

====== - Examen complémentaires ======
===== - Radiographie pulmonaire =====
  * D'abord //œdème interstitiel// => lignes de Kerley (A: apex, obliques orientées vers les hiles, B: bases, perpendiculaires à la paroi, C: péri-hilaires)
  * Puis //œdème alvéolaire// => opacités floconneuses, mal limitées, confluentes, bilatérales, symétriques, prédominant aux régions hilaires (en "ailes de papillon"), parfois asymétriques voir unilatérale
  * Les émoussements des culs-de-sac pleuraux sont fréquents, voir des épanchements
  * Cardiomégalie fréquente également (contexte)

===== - Biologie =====
  - **Gaz du sang :**
    * OAP non sévère : hypoxie hypocapnie (effet shunt)
    * OAP sévère : hypoxie normocapnie puis hypercapnie et acidose respiratoire
  - **Autres :**
    * Ionogramme et bilan rénal : indispensables
    * Peptide natriurétique B (BNP) : négatif, il élimine l'origine cardiaque
    * Troponines : pas indispensable, mais peut orienter vers une ischémie myocardique

===== - Bilan cardiaque =====
  - **ECG :** trouble du rythme ou de la conduction, ischémie... => oriente vers la cardiopathie sous-jacente
  - **Échocardiographie Doppler :** examen de choix, évalue notamment la fonction VG (IVG systolique => FEVG < 40%, diastolique => FEVG > 40% __ET__ troubles de la relaxation)

===== - Autres =====
  - **Coronarographie :** à visée diagnostique et thérapeutique en urgence en cas de syndrome coronarien aigu
  - **Holter ECG :** à distance de la phase aiguë, chez tout patient présentant des signes d'arythmie (palpitations, dyspnées spontanées résolutive, syncopes...)

====== - Étiologies ======
  - **Cardiopathies ischémiques :** une des plus fréquentes, dysfonction VG par hypoperfusion coronaire (IVG systolique)
  - **Cardiopathies hypertensives :** troubles de la relaxation à cause de l'hypertrophie (IVG diastolique)
  - **Cardiomyopathies hypertrophiques**
  - **Myocardiopathies primitives**
  - **Myocardites aiguës**
  - **Cardiopathies valvulaires :** RA, RM, IM, dysfonction de prothèse
  - **Troubles du rythme**

====== - Traitement ======
===== - Buts =====
  * Diminuer la pression capillaire pulmonaire
  * Corriger les conséquences de l'œdème sur l'hématose (hypoxie, hypercapnie)

===== - Treaitement de l'OAP cardiogénique sans signes de gravité =====
  * Position demi-assise
  * Oxygénothérapie pour SpO<sub>2</sub> ≥ 96%
  * Diurétiques (furosémide en IV initialement)
  * Vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés) : en première ligne, en association avec les diurétiques, dès que la TA le permet ; 1 à 3 mg/h, arrêt si la PAS < 100 mmHg

===== - Traitement de l'OAP cardiogénique grave =====
  * Prise en charge en soins intensifs
  * Ventilation non invasive (CPAP et BiPAP) ou invasive (si trouble de la conscience ou arrêt cardio-respiratoire)
  * Inotropes positifs : dobutamine puis adrénaline

===== - Traitement étiologique =====
  * Toujours indiqué
  * Doit être instauré le plus rapidement possible
  * Arrêt des éventuels traitements inotropes négatifs (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques...)

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 --- //Résumé basé sur le cours de Dr Benazzouz (DEMS 2017)//