====== Syndrome de Goodpasture ======
====== - Définition ======
  * Affection auto-immune
  * Syndrome hémorragique alvéolaire et/ou insuffisance rénale aiguë (GN extra-capillaire)
  * Auto Ac anti MBGlomérulaire et MBAlvéolaire sous forme de dépôt linéaires continus

====== - Épidémiologie ======
  * Rare
  * Jeunes caucasiens
  * Pays nordiques et anglo-saxons (forte prévalence HLA DWR2)

====== - Pathogénie ======
Immunisation contre un constituant spécifique des MBG et MBA => production d'auto-anticorps

====== - Diagnostic positif ======
===== - Clinique =====
<wrap hi>Jeune (21-33 ans) homme</wrap> le plus souvent (âges extrêmes : 8-73 ans)

==== - Signes respiratoires ====
  * solés ou associés
  * <wrap hi>Hémoptysies</wrap> souvent peu abondantes mais récidivantes
  * <wrap hi>Toux et dyspnée</wrap>
  * <wrap hi>Hypoxie variable</wrap>
  * <wrap hi>Douleurs thoraciques</wrap> mois fréquentes
  * <wrap hi>Fièvre</wrap>
  * <wrap hi>Crépitants</wrap> en foyer
 
==== - Signes extra-respiratoires ====
  * **<wrap hi>Atteinte rénale</wrap> :**
    * Révélatrice dans 25% des cas
    * IR aiguë et souvent grave, dialyse d'emblée parfois
    * <wrap hi>Hématurie</wrap> microscopique quasi constante
    * <wrap hi>Protéinurie</wrap> d'importance variable fréquente ; syndrome néphrotique exceptionnel
    * Généralement pas d'<wrap hi>HTA</wrap> ; modérée dans 20% des cas
  * **<wrap hi>Anémie</wrap> :**
    * Par spoliation, évolution rapide
  * **Autres :**
    * Rares
    * <wrap hi>Arthrites</wrap>, <wrap hi>myalgies</wrap>, <wrap hi>purpura vasculaire</wrap>
    * Décollement de rétine avec fixation d'Ac anti-MB au niveau des vaisseaux choroïdiens

===== - Examens complémentaires =====
==== - Imagerie ====
  * <wrap hi>Infiltrats</wrap> bilatéraux variables, péri-hilaires
  * Parfois asymétriques, rarement unilatéraux
  * <wrap hi>Pas d'EPL ni d'ADP</wrap>
  * TDM : précise les <wrap hi>opacités alvéolaires en plages de densité variable</wrap>, avec parfois bronchogramme aérique

==== - Biologie ====
  * <wrap hi>Anémie</wrap> microcytaire, hypochrome, hyposidérémique
  * <wrap hi>VS</wrap> élevée, parfois normale
  * <wrap hi>Hypocomplémentémie</wrap> (C3, C4)
  * <wrap hi>Hématurie</wrap> microscopique constante
  * <wrap hi>Protéinurie</wrap> quasi constante constante (> 0,5 g/j)

==== - Immunologie ====
  * **Preuve immunologique indispensable au diagnostic**. Au moins 2 des 4 éléments suivants :
    * Dépôts linéaires d'Ig le long des MBG
    * Dépôts linéaires d'Ig le long des MBA (biopsie trans-bronchique)
    * Ac anti-MB circulants (en immunofluorescence)
    * Ac anti-MB à partir de fragments tissulaires pulmonaires ou rénaux

==== - EFR ====
  * <wrap hi>Aucune spécificité</wrap>
  * Il peut y avoir des anomalies spirométriques, GDS et DLCO, surtout lors des poussées d'hémorragie alvéolaire, comme tout peut être normal

==== - Fibroscopie bronchique ====
  * Pas de lésions endo-bronchiques, parfois <wrap hi>saignement</wrap> diffus de provenance distale
  * Liquide de LBA trouble rosé ou franchement rouge, riche en hématies
  * Coloration de Perls : présence de <wrap hi>sidérophages</wrap>. Si > 20% des macrophages et score de Golde (cotation de l'intensité de la coloration des macrophages alvéolaires) > 100 => <wrap hi>hémorragie alvéolaire</wrap>

==== - Anatomopathologie ====
=== - Lésions rénales ===
  * Biopsie rénale, étude en MO et immunofluorescence directe
  * //Microscopie optique ://
    * Aspect non spécifique (<wrap hi>GN extra-capillaire diffuse ou segmentaire et focale</wrap>)
    * Lésions tubulo-interstitielles parfois associées
    * <wrap hi>Pas de lésions de vascularites</wrap> (exceptionnelles) <wrap hi>ou granulomateuses</wrap>
  * //IFD ://
    * <wrap hi>Dépôts d'IgG le long des MBG</wrap> (parfois des tubules), leur <wrap hi>aspect linéaire et continu est très évocateur</wrap> (quasi pathognomonique quand ils sont importants, continus et linéaires)
    * Dépôts de C3 fréquemment associés

=== - Lésions pulmonaires ===
  * Pas de lésions caractéristiques
  * Seulement des <wrap hi>hémorragies alvéolaires</wrap> avec sidérophages, épaississement des septa alvéolaires qui sont infiltrés de cellules inflammatoires, sans fibrose
  * <wrap hi>Absence de vascularite ou de lésions granulomateuses</wrap>

====== - Formes particulières ======
===== - Formes pulmonaires pures ou prédominantes =====
  * <wrap hi>Hémorragie alvéolaire</wrap>, avec <wrap hi>soit</wrap> <wrap hi>Ac anti-MBG ou dépôts linéaires d'IgG</wrap> sur biopsie rénale ou pulmonaire, avec fonction rénale normale
  * <wrap hi>Très rare</wrap>, mais surement <wrap hi>sous-estimé</wrap> (certains cas d'hémosidéroses pulmonaires étiquetés comme idiopathiques)

===== - Formes rénales pures ou prédominantes =====
  * Pas d'hémoptysie, ni même d'atteinte radiologique (30% des cas)
  * <wrap hi>Hémorragies pulmonaires occultes</wrap> au LBA

====== - Évolution ======
  - **Sans traitement :**
    * Rémission spontanée exceptionnelle
    * <wrap hi>Mortelle dans la majorité des cas</wrap> (hypoxie réfractaire par noyade alvéolaire, insuffisance rénale grave)
    * Imprévisible, parfois soudaine, voire fulminante
  - **Avec traitement :**
    * Hémodialyse, plasmaphérèse, transplantation, corticoïdes, immunosuppresseurs => réduction du taux de mortalité
    * Mais la survie globale n'est pas grandement améliorée (1 à 12 ans avec traitement bien conduit)

====== - Traitement ======
===== - Buts =====
  * <wrap hi>Traiter les symptômes</wrap> (insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, anémie)
  * <wrap hi>Corriger le trouble dysimmunitaire</wrap>

===== - Moyens =====
  * **Corticoïdes et cytostatiques** => <wrap hi>diminue la synthèse d'auto-Ac et l'inflammation</wrap>
  * **Échanges plasmatiques** => <wrap hi>élimine les Ac, les médiateurs, certains facteurs de coagulation, complément</wrap>
  * <wrap hi>Éviction du tabac</wrap> (définitivement)

===== - Indications =====
==== - Formes pneumo-rénales ====
  * Corticoïdes, cytostatiques et échanges plasmatiques

==== - Formes pulmonaires isolées ====
  * Mal codifié
  * Plus prudent d'associer corticoïdes, cytostatiques et échanges plasmatiques

==== - Formes rénales pures ====
  * L'association s'impose (corticoïdes, cytostatiques et échanges plasmatiques)
  * Dans les formes assez graves pour nécessiter un dialyse d'emblée, l'efficacité des immunosuppresseurs est mise en doute

===== - Modalités et Résultats =====
  * Traitement d'attaque :
    * <wrap hi>10 à 15 échanges plasmatiques</wrap>
    * <wrap hi>Cytostatiques pendant 2 mois</wrap>
    * <wrap hi>Corticothérapie en dégression progressive sur 6 à 12 mois (1 à 3 mg/kg/j initialement)</wrap>
  * Poursuivre le traitement 6 mois après disparition des Ac circulants pour minimiser le risque de récidive (disparaissent le plus souvent les 2 premiers mois)
  * Amélioration spectaculaire (90% de mortalité avant l'utilisation de ces traitements, 15-20% aujourd'hui) : Arrêt de l'hémorragie alvéolaire et amélioration de la fonction rénale en 24-48h
  * Pas de séquelles fonctionnelles respiratoires habituellement, même quand l'hémorragie de grande abondance
  * Suivi mensuel la première année, puis bi-annuel
  * Surveillance : TLT, hémoglobine, créatinine, culot urinaire
  * Récidives possibles, même si rares, mais parfois des années après