====== Cœur pulmonaire chronique ======
====== - Définition ======
  * Altération soit de la structure, soit de la fonction du VD
  * Secondaire à une atteinte de la structure ou de la fonction du poumon et de sa vascularisation

====== - Intérêt ======
  * Fréquence
  * BPCO = première cause

====== - Physiopathologie ======
  - **Rappel hémodynamique :**
    * La circulation pulmonaire reçoit la totalité du débit cardiaque sous basse pression
    * PAP déterminée par 3 facteurs : débit cardiaque (DC), pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO, reflet de la pression capillaire) et les résistances artérielles pulmonaires (RAP)
  - **HTAP :**
    * Définie par une PAPm > 25mmHg sur cathétérisme cardiaque droit au repos (> 30 mmHg à l'effort)
      * Augmentation des RAP => HTP pré-capillaire (= CPC)
      * Augmentation de la PAPO => HTP post-capillaire
      * Augmentation du DC => HTP de débit
    * Mécanismes pouvant expliquer l'HTAP :
      * Atteinte anatomique avec destruction du lit vasculaire (il faut une destruction de 60-70%)
      * Changement de la réponse vasomotrice (hypoxie chronique notamment)
      * Augmentation du DC, polyglobulie, augmentation de la volémie
      * Hypoxie hypercapnie dues à l'hypoventilation alvéolaire
  - **Retentissement sur le VD :**
    * Hypertrophie et dilatation (adaptation)
    * Dysfonction et donc insuffisance VD

**Classification des HTP (Nice, 2013) :**
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====== - Diagnostic positif ======
===== - Clinique =====
  * Signes peu spécifiques au début, diagnostic souvent tardif
  * __Signes fonctionnels :__ dyspnée d'aggravation progressive, orthopnée permettant le décubitus, asthénie
  * __Signes physiques :__ cyanose surtout aux extrémités, Harzer+, galop droit (pré-systolique le plus souvent), éclat de B2 au foyer pulmonaire
  * __Stade avancé :__ tableau d'insuffisance ventriculaire droite (HPM douloureuse, OMI, turgescence, oligurie)

===== - Examens complémentaires =====
==== - Radiographie thoracique ====
Donne des éléments d'appréciation de l'HTAP :
  * Calibre des artères pulmonaires
  * Arc moyen gauche
  * Calibre de l'artère lobaire inférieure droite (limite normale fixée à 15mm)

Les critères radiologiques d'HVD sont difficiles à reconnaitre au début (augmentation globale de la silhouette cardiaque)

==== - ECG ====
  * __Signes d'HAD :__
    * Déviation de l'axe de P (> 75°)
    * Ondes P pulmonaires (pointue, > 2,5mm en D2, PD2 > PD3 > PD1)
  * __Signes d'HVD :__
    * Axe QRS > 110°
    * Onde R prédominante en V1 et S en V5
    * Troubles de repolarisation en V1-V3
    * Aspect de BBD incomplet
  * Malgré ces critères, le diagnostic reste difficile (mauvaise corrélation anatomo-électrique)

==== - Échocardiographie ====
  * Examen non invasif le plus contributif pour le diagnostic : permet de mesurer l'HVD et de :
    * Estimation de la PAPs par Doppler continu à partir de la vitesse d'un jet d'insuffisance tricuspide
    * Estimation de la PAPd et PAPm par Doppler continu du jet d'insuffisance pulmonaire

==== - Exploration hémodynamique ====
  * **Cathétérisme cardiaque droit :** examen invasif, le seul qui peut //affirmer// l'HTAP et en apprécier la sévérité (sonde de Swan Ganz)
    * Débit cardiaque normal
    * Élévation de la PAPm > 25mmHg au repos
    * PAP(m) - PAPO > 9 mmHg (=> pré-capillaire)
    * RAP > 3,6 UI
    * Pression capillaire normale
    * Dosages oxymétriques : permettent la recherche d'un shunt gauche-droit

====== - Étiologies ======
===== - Insuffisances respiratoires chroniques =====
  * **Obstructives** (BPCO, emphysème...)
  * **Restrictives :**
    * __Avec atteinte pulmonaire__ (séquelles de TP, silicose...)
    * __Avec poumon normal__ (atteinte neuro-musculaire, ostéo-articulaire (cyphoscoliose, obésité...))
    * __Avec atteinte pleurale__ (pachypleurite bilatérale grave)
  * **Mixtes** (DDB, sarcoïdose)
  * **Centrales** (apnée du sommeil, hypoventilation alvéolaire centrale)

===== - Vascularites pulmonaires et maladies de système =====
Sclérodermie, LED, Takayasu

===== - HTAP post-embolique =====
EP à répétition, parfois inaperçues

===== - HTAP primitive =====
Diagnostic d'élimination, touchant habituellement les femmes jeunes

====== - Évolution ======
  * Évolution vers l'insuffisance ventriculaire droite
    * D'abord par poussées, puis devient permanente (décès dans un tableau de défaillance cardiaque)
  * Autre aspect évolutif : maladie thromboembolique
    * Diagnostic souvent tardif vu la nécessité d'une destruction étendue du lit vasculaire pulmonaire (75-80%)
  * HTAP primitive : tableau proche du CPC post-embolique, survenant chez des sujets jeunes

====== - Traitement ======
===== - Buts =====
  * Traitement de la cause
  * Et du retentissement sur le cœur droit, la circulation de retour et le cœur gauche

===== - Moyens et indications =====
  - **Oxygénothérapie longue durée :**
    * Au moins 16/24h chez les BPCO
    * Indiquée quand la PaO<sub>2</sub> < 55 mmHg, ou entre 56 et 59 avec :
      * Désaturation nocturne
      * Hématocrite > 55%
      * Signes cliniques de CPC
      * Pression pulmonaire moyenne ≥ 20 mmHg
    * Contrôler l'efficacité après 60-90 jours, l'idéal est une PaO<sub>2</sub> à 60 mmHg à un débit entre 0,5 et 2 l/mn
  - **Diurétiques et régime hyposodé :** surtout Spironolactone en cas d'œdèmes
  - **Anticoagulants :** indiqués à long terme dans les HTAP post-emboliques et primitives
  - **Vasodilatateurs :** n'ont pas encore prouvé leur efficacité sauf pour certaines formes histologiques d'HTAP primitives ; Inhibiteurs calciques préconisés
  - **Digitaliques :** effet inotrope sur le cœur droit discuté
  - **Transplantation :** ultime recours en cas d'HTAP maligne réfractaire ou post-embolique sévère

===== - Traitement spécifique à la BPCO =====
  * Arrêt du tabac
  * Bronchodilatateurs
  * Kinésithérapie et réhabilitation
  * Proscrir les sédatifs
  * OLD = seule thérapeutique efficace à long terme au stade d'IRC

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 --- //Résumé basé sur le cours de Dr Benazzouz (DEMS 2017) - [[http://www.medespace.fr/Facultes_Medicales_Virtuelles/le-coeur-pulmonaire-chronique/|Voir sa source]]//