====== Tuberculose pulmonaire commune ====== ====== - Introduction ====== * Infection du parenchyme pulmonaire par le bacille de Koch * Atteinte infiltrative et/ou ulcérée le plus souvent * Forme la plus fréquente de tuberculose * Diagnostic et traitement précoce important => limiter la transmission ====== - Épidémiologie ====== ===== - Incidence en Algérie ===== * 1962-1980 : haute prévalence * Début des années 80 : prévalence modérée, incidence annuelle entre 20 et 99 cas/100.000 habitants * 2000-2010 : * Incidence stabilisée à 26 cas/100.000 habitants * Mortalité = 2% pour les nouveaux cas, 4% pour re-traitements ou 2e ligne ===== - Transmission ===== * Exclusivement inter-humaine, aérienne (inhalation de BK dans les gouttelettes de salive) * Deux facteurs essentiels : concentration de l'air en gouttelettes infectantes ; et la durée d'exposition * 5 à 10% des patients infectés développent une tuberculose dans les 3 à 5 ans après la PIT ===== - Facteurs de risque ===== * État nutritionnel, conditions socio-économiques, habitat, alcoolisme => influencent les //compétences immunitaires// * Groupes à haut risque traditionnels : * Conditions socio-économiques défavorisé * Diabète, ulcère ou gastrectomisé * Long séjour en milieu psychiatrique * Personnels soignants très exposés * Groupes à haut risque actuels : * Exclus sociaux (souvent fumeurs et alcooliques) * VIH+ et immunodépression (néo, hémopathie, traitements, transplantés) * IRC dialysé * Toxicomanes * Détenus ====== - Anatomo-pathologie ====== - **Macroscopie :** * Caséum blanc jaunâtre pâteux onctueux (fromage blanc) * Ulcération : perte de substance irrégulière * Nodules : granulations blanchâtres ou jaunâtres * Cavernes : cavités remplies ou tapissées de caséum - **Microscopie :** * __Phase aiguë :__ réaction inflammatoire exsudative non spécifique * __Phase sub-aiguë :__ formation de follicules spécifiques (de Koester) épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse centrale * __Phase chronique :__ follicule fibreux ====== - Diagnostic positif ====== * Faisceaux d'arguments cliniques, radiologiques et biologiques * Certitude = bactériologie ===== - Circonstances de découverte ===== * Aucune signe pathognomonique * Début bruyant (tableau de pneumonie) ou latence complète (diagnostic fortuit) * Les signes les plus communs : * **Symptômes généraux :** fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, amaigrissement * **Symptômes fonctionnels respiratoires :** * Toux persistance plus de 15 jours, sèche ou... * ...Productive (banale, muqueuse ou franchement purulente, souvent déglutie, peut manquer chez la femme et l'enfant) * Hémoptysie ou crachats hémoptoïques * Dyspnée et douleurs thoraciques rarement révélateurs (15-20% des cas) ===== - Interrogatoire ===== * Notion de contage +++ * Antécédents de TBK * Comorbidités * BCG ===== - Examen physique ===== * Pauvre en général * Condensation pulmonaire quand l'atteinte est étendue ===== - Radiographie thoracique ===== * **Nodules :** de petite taille (3 à 10 mm de diamètre), souvent confluents * **Opacités linéaires :** 0,5 à 1 mm de largeur, disposée en mailles de filet entre le hile et les régions sous-claviculaires * **Infiltrats :** opacités en nappe * **Clartés (cavernes) :** image la plus évocatrice * Apparait d'abord au sein d'un infiltrat, puis s'individualise sous forme d'une bulle claire, à paroi régulière de 2 mm d'épaisseur * Bas fond liquidien * Tractus linéaire reliant la bulle au hile (bronche de drainage) * 109 BK dans une caverne de 2 cm * Elle constitue un //élément de gravité// individuel (dissémination à distance, séquelles) et collective (contamination) * Ces images peuvent s'associer ou se succéder dans le temps * D'abord unilatéral et prédominant aux segments supéro-postérieur, puis s'étendent et se bilatéralisent * Entrainent des destructions plus ou moins étendues (fibrose rétractile) ===== - Examens biologiques ===== * Peu d'intérêt, anomalies inconstantes * Syndrome inflammatoire (VS, CRP) * Leuco-neutropénie avec lymphocytose ===== - Examens bactériologiques ===== * Permettent de confirmer la tuberculose et de juger de la contagiosité (adapter la PEC de l'entourage) * Systématiques devant une image radiologique évocatrice ou forte suspicion clinique même avec radio normale ou peu contributive * **Prélèvements :** * __Expectoration :__ 3 prélèvements (un sur place, un le lendemain très tôt, si insuffisant, un 3e sur place) * __Tubage gastrique :__ chez les patients non cracheurs (femmes et enfants), très tôt le matin, 3 jours de suite (ou plus) * __Aspiration ou lavage bronchique :__ lésions minimes non excavées fortement suspectes ; prélever les expectorations des 24h qui suivent la fibroscopie (souvent positives) * Acheminement rapide ou stockage à 2-8°C ou conservation chimique * **Étude bactériologique :** * __Examen directe :__ après coloration de Ziehl Neelsen ou Auramine => présence de BAAR (> 10 BAAR/100 champs, dans au moins 2 prélèvements) * __Culture :__ sur milieu de Lowenstein-Jensen : résultats à J7, 21, 48, 72 * Antibiogramme si suspicion de BK résistants ou si BK+ à M5 ou M6 * Nouvelles méthodes de culture (MGIT, Bact 960...) couteuses et pas toujours disponibles ===== - Autres examens complémentaires ===== ==== - Intradermo-réaction (IDR) ==== * Souvent positive (> 10 mm) * Mais il s'agit d'une preuve de contact avec le BK et non d'infection * Est un argument en faveur, d'autant plus s'il y a virage * Intérêt surtout chez l'enfant, les TEP et la PIT latente ; pas systématique pour le TP * Faux négatifs possibles (immunodéprimés, tuberculose grave) ==== - Biologie moléculaire sur échantillons cliniques (PCR) ==== * Aucun test d'amplification ADN ou ARN ne peut remplacer la culture (cette dernière garde une sensibilité supérieure) => test moléculaire non systématique * Si examen directe négatif, on peut y avoir recours chez des cas sélectionnés de par l'urgence et la gravité du pronostic * Ce sont des tests spécifiques de M. tuberculosis (peuvent aider à faire la différence dans certains cas urgents) * Exemple de test : genXpert. Permet la détection de M. tuberculosis et la détection de la résistance à la Rifampicine ==== - Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay) ==== * Tests sanguins * Mise en évidence de la libération in vitro d'interferon gamma par les lymphocytes T après stimulation par des Ag spécifiques de M. tuberculosis * Non influencés par le BCG * Comme l'IDR, ils ne font pas la différence entre infection et maladie => peu d'intérêt dans le diagnostic d'un TP * Deux tests disponibles : //QuantiFERON-TB// et //T-SPOT-TB// ==== - Biopsies trans-bronchiques ou laryngo-trachéo-bronchique ==== * À discuter au moment de la fibroscopie si l'examen directe est négatif * Permet aussi de voir les granuloes * Mise en culture systématique ====== - Critères diagnostic ====== - **Microscopie positive :** * Deux frottis positifs * Ou un seul positif avec image radiologique compatible * Ou un frottis et une culture positive - **Microscopie négative :** => analyse de la radiographie * __Lésions non cavitaires, peu étendues, évolutivité douteuse__ * //Culture disponible :// au moins une culture positive ; en attendant le résultat, faire 2 frottis toutes les 2 semaines * //Culture non disponible :// deux images radiologiques à 2-4 semaines d'intervalle montrant une évolutivité/extension de lésions typiques * __Lésions non cavitaires, étendues, évolutives, menaçant parfois le pronostic vital__ * //Miliaire aiguë fébrile :// avec ou non signes méningés, traitement débuté d'emblée (même avec les 2 frottis initiaux négatifs) * //Déficit immunitaire (diabète, corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs, VIH) :// éliminer une infection non tuberculeuse et commencer le traitement (même avec les 2 frottis initiaux négatifs) ====== - Traitement ====== Voir le cours [[cours:residanat:pneumologie:les_categories_de_malades_et_les_regimes_therapeutiques|Tuberculose : Les catégories de malades et les régimes thérapeutiques]] ====== - Complications de la tuberculose pulmonaire ====== ===== - Tuberculose évolutive ===== - **Hémoptysie :** * Abondance variable * Nécrose d'une paroi artérielle (complication rare et mortelle) * Érosion tangentielle d'une branche de l'artère pulmonaire, peut être du à long terme d'un anevrysme de Rassmussen - **Pneumothorax :** * Secondaire à une rupture d'une caverne dans la cavité pleurale * Les bacilles de la caverne infectent la plèvre => pyo-PNO - **Pleurésie :** * Par contiguité d'une TP évolutive ===== - Séquelles ===== * DDB * IRC en cas de séquelles étendues * Pneumothorax par rupture de cicatrice bulleuse, ne s'accompagne pas d'infection de la plèvre ; souvent bénin, guéri en 48h sous traitement médical * Aspergillome d'une cavité séquellaire (cure chirurgicale) ====== - Prévention ====== * Vaccination BCG obligatoire dès la naissance * Déclaration obligatoire * Dépistage familial, scolaire et professionnel du sujet contact obligatoire * Isolement des sujets bacillifères * Amélioration des conditions socio-économiques ---- --- //Résumé basé sur le cours de Dr. Benazzouz (DEMS 2016)//