====== Pneumonies à germes gram négatifs ====== ====== - Introduction ====== * Dominées par les pleuro-pneumonies hospitalières (réanimation+++) => problème diagnostic et thérapeutique ; et légionelloses => problème diagnostic étiologique * Peut survenir suite à une virose respiratoire (bronchique) ; ou sur lésions pré-existantes de bronchopathies chroniques * Peut donner des pleurésies secondaires à un foyer septique pulmonaire sous pleural (dans 90% des cas) ====== - Épidémiologie et facteurs de risque ====== * Depuis les l'ère des antibiotiques, la prévalence des BGN au cours des pneumonies augmente * Pneumonies communautaires : aucune données * Pneumonies hospitalières : 0,5 à 5% des patients hospitalisés, 70% sont dues aux BGN (ont supplanté le staphylocoque doré) * **Facteurs de risque :** * Age > 65 ans * Comorbidités : BPCO (13 à 53%), cardio-vasculaire (6 à 30%), neurologique (5 à 24%), diabète (5 à 16%) * Hospitalisation dans le mois précédent (pour les entérobactéries GN) * Traitement récent par bétalactamine * **Mortalité :** env. 50% * Facteurs pronostic : complications de l'infection (choc, hémorragie, insuffisance rénale...) et terrain (dénutrition, immunodépression, troubles métaboliques) plus que l'infection elle même et son retentissement respiratoire * Il existe des formes très graves, mortelles d'emblée en quelques heures ====== - Bactériologie ====== * Souvent il s'agit de bacilles (BGN), polyrésistants - **Entérobactéries :** * E. Coli : hôte normal du tube digestif * Entérobactéries opportunistes : Protéus, Klebsiella (plus fréquent, BGN encapsulé immobile), Enterobater, Serratia * Bactéries très répandues dans l'environnement, et commensales (tube digestif, peau, orifices naturels) * Infectent les patients fragilisés * Souvent résistants aux antibiotiques => antibiogramme indispensable - **Pseudomonas aeruginosa :** * Très mobile * Répandu dans l'eau, le sol et l'environnement hospitalier * Naturellement résistant à de nombreux antibiotiques => antibiogramme - **Acinetobacter :** * Ubiquitaire - **Haemophilus influenzae :** * Petit bacille polymorphe, immobile, aéro-anaérobie facultatif * Commensal des muqueuses du nasopharynx et des voies aériennes inférieures * Surinfections broncho-pulmonaires chez les BPCO, mucoviscidose * Naturellement sensible à l'amoxicilline - **Moraxella catharralis :** * Diplocoque Gram négatif * Habituel de l'oropharynx - **Legionelle pneumophila :** * Plus fréquente des pneumonies à germes G- * BGN intra-cellulaire aérobie * 40 espèces, moins de 50% sont pathogènes * 90% dues à Legionella pneumophila, dont 80% de sérotype 1 * Contamination aérienne (inhalation d'aérosol d'eau et système de climatisation contaminés) * Produit une béta-lactamase ====== - Physiopathologie ====== Peuvent être primitives, mais plus souvent secondaires, contractées au cours d'une hospitalisation pour une autre affection. ===== - Pneumonies primitives ===== * Arbre bronchique stérile (chez le non hospitalisé et le non IRC) * Entérobactéries et pseudomonas sont rares dans la flore saprophyte oropharyngée * Certains facteurs (souvent associés) conditionnent la colonisation par une flore prédominante anormale Gram négative : * Facteurs généraux : terrain * Facteurs locaux ou régionaux : atteinte des voies aériennes (édentation et appareils dentaires +++) ===== - Pneumonie secondaires ou nosocomiales ===== * Facteurs favorisant additionnels chez un malade hospitalisé (surtout en réanimation et en chirurgie) : * Immunodépression : coma, acidose, dénutrition, pertes sanguines, hypo-albuminémie... * Iatrogènes : cathéter, intubation, trachéotomie, aspirations bronchiques... * Chirurgie (génère d'empyèmes post-opératoires) * Patient hospitalisé, en dehors de tout geste : l'arbre bronchique reste stérile, l'oropharynx est rapidement (dès J1) colonisé par des entérobactéries (35 à 73% des malades à J40) ; surtout pseudomonas et acinetobacter * Distinction entre colonisation et infection difficile * Autres facteurs permettant la pénétration des germes (par altération de l'immunité) : * Éthylisme * Tabagisme : paralysie ciliaire, métaplasie voir destruction de l'épithélium, diminution du pouvoir bactéricide des macrophages alvéolaires par la fumée de tabac ====== - Anatomie pathologique ====== - **Bronchite :** * Inflammation aiguë des bronches et bronchioles ; souvent après infection virale => bronches œdémateuses inflammatoire, augmentation des sécrétions et diminution de la clairance mucociliaire => surinfection bactérienne fréquente => sécrétions muco-purulentes - **Pneumonie alvéolaire :** * Surtout Haemophilus influenzae et Legionella => peuvent donner une alvéolite pure * Systématisée (extension limitée par les septas) - **Pneumonie lobulaire :** * Broncho-alvéolite * Lésions diffuses et rapidement extensives * Inflammation bronchique, nécrose des petites bronches, thromboses septiques des artères adjacentes, alvéoles et bronchioles remplies de sécrétions fibrineuses et souvent hémorragiques - **Abcès pulmonaire :** * Multiples foyers de nécrose alvéolaire - **Pleurésie purulente :** * Peut accompagner l'abcès ou être isolée * Evolue en 3 stades successifs : * **Phase de diffusion :** plèvre encore mince, très congestive * **Phase de collection :** accumulation de liquide, qui devient franchement purulent * **Phase d'enkystement :** symphyse pleurales aux limites de la collection ; possibilité de fistule broncho-pleurale (évacuation par voie aérienne) ====== - Diagnostic ====== ===== - Diagnostic de présomption ===== Selon le tableau radio-clinique : * Pneumonie aiguë simple ou compliquée (suppuration ou pleurésie) * Exacerbation d'une broncho-pneumopathie * Pneumonie grave (mise en jeu du pronostic vital) * Syndrome inflammatoire clinico-biologique * Recherche de facteurs favorisant : foyer d'infection ORL, ATCD d'hospitalisation, porte d'entrée... ===== - Diagnostic bactériologique ===== * Important surtout dans les cas grave, ou si on suspecte un germe inhabituel => instaurer un traitement ciblé rapidement efficace ==== - Moyens non invasifs ==== === - Isolement d'un germe prédominant === * **Dans l'expectoration :** * Peu fiable (sauf Klebsiella et Legionella) : contamination par la flore buccale, multiplication des germes à des vitesses différentes, destruction des germes fragiles (comme Haemophilus) * Critères strictes (ECBC) : * Examen 2h après prélèvement * Flore mono-morphe * Plus de 25 leucocytes/champ * Moins de 10 cellules épithéliales/champ (témoin de contamination oropharyngée) * Seuil de 107 germes/ml à la culture pour prendre en compte le germe isolé * **Dans le sang :** hémoculture * **Dans le liquide pleural :** culture === - Antigènes et biologie moléculaire === * Principalement utiliser dans la Legionellose : * IFD : réalisation facile, mais moins sensible que la culture (nécessite de nombreux pathogènes) * Recherche d'antigènes urinaires : sensibilité de 70% et spécificité de 100% ; peut rester positif longtemps après l'infection, même après traitement ; ne détecte que le sérogroupe 1 ==== - Moyens invasifs ==== === - Fibroscopie bronchique === * Aspiration bronchique : sensible, mais risque de contamination par les VAS * Prélèvement protégé : meilleur spécificité ; seuil de positivité 103 UFC/ml (examen contributif dans 54-85%, 13-48% chez les patients ventilés) * LBA : explore une plus grande surface ; particulièrement indiqué en cas d'immunodépression * Le taux d'examen contributif diminue en cas d'antibiothérapie préalable === - Ponction transtrachéale === * Moins utilisée à cause des complications (hémorragie, emphysème sous-cutané, rarement évolution fatale) === - Ponction transthoracique === * Envisagée dans les cas d'atteinte localisée, quand toutes les investigations ont été infructueuses * Complications : PNO (30%), hémoptysie, embolie gazeuse (rare) => contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire sévère ou de trouble de l'hémostase * Résultats fiables, mais utilisation limitée (complications) ====== - Diagnostic différentiel ====== * **Pneumonies à Gram positifs :** tableau typique, bien supporté par le patient, évolution bénigne (sauf staphylococcie pleuro-pulmonaire) * **Autres infections aiguës :** mycoses, parasitoses, viroses * **Infections sub-aiguës ou chroniques :** TBK, néoplasie, bronchopathies chroniques ====== - Diagnostic étiologique ====== ===== - Maladie des légionnaires ===== * Découverte en 1976 : épidémie de 182 cas (29 décès) lors d'une réunion d'anciens combattants à Philadelphie * Plus fréquente des pneumonies à gram négatifs * **Clinique :** * Pneumonie parfois sévère (détresse respiratoire, choc...) * Signes extra-respiratoires : * Hémorragies digestives, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée liquidienne, SPM * Syndrome neurologique (confusion, agitation, céphalée) * Syndrome rénal (oligurie, protéinurie, hématurie, rarement insuffisance rénale aiguë) * **Radiologie :** * Pas d'image typique * Alvéolaire parfois systématisé, souvent bilatéral, pas d'excavations * Pleurésie dans un tiers des cas * **Biologie :** * Hyperleucocytose * Rhabdomyolyse * Hyponatrémie, hypophosphorémie * Sérologie ou immunofluorescence sur les prélèvements = diagnostic * **Évolution :** * Peut être grave, parfois fatale (IRA) ===== - Pneumonie à Klebsiella pneumoniae ===== * Plus souvent communautaires, mais peuvent être nosocomiales * Porte d'entrée souvent retrouvée : ORL, digestive * **Clinique :** * Homme, la 40'aine * Facteurs prédisposant : alcool, diabète, pathologies pulmonaires chroniques * Début brutal, AEG profonde, hypoTA * Expectoration brunâtre/rougeâtre visqueuse collante => très évocatrice (mélange de mucus et de sang) * **Radiologie :** * Augmentation de volume du lobe atteinte (aspect convexe de la scissure) * Multiples clartés (excavations), qui fusionnent en quelques jours => abcès géant +/- EPL ou pyo-PNO * **Biologie :** * Polynucléose habituelle, leucopénie peut être de mauvais pronostic * Germe dans l'expectoration (très riche) et dans le liquide pleural * **Évolution** * Autrefois mortelle le plus souvent : extension de la fonte pulmonaire => Pneumonie "disséquante" de Fridlander ===== - Pneumonie à Haemophilus influenzae ===== * Fréquent dans la flore des VAS du sujet sain (forme encapsulée) * Commun dans les surinfections bronchiques des bronchitiques chroniques * Pneumonies ou bronchopneumonies chez l'enfant, pénètre un épithélium préalablement lésé par une infection virale * **Clinique :** bronchiolite avec détresse respiratoire ; empyème parfois associé * **Radiologie :** bronchopneumonie avec foyers multiples, parfois pneumonie systématisée (simule un pneumonie à pneumocoque) * **Évolution :** plus souvent favorable ===== - Pneumonies à Moraxella catharrhalis ===== * Se voit chez les patients bronchopathe chroniques (BPCO), cardiopathe congestifs ou cancéreux * Aucun signe, symptôme ou examen spécifique * Évolution favorable ===== - Pneumonies à Pseudomonas ===== * Germes hospitaliers = milieux propice à leur développement (T°, humidité, débris organiques) * Germes peu agressifs, très adaptables (résistances multiples aux antiseptiques et antibiotiques), colonisateurs fréquents (peau, muqueuses) * Surinfections sur lésions pré-existantes ou immunodépression (BPCO, DDB, mucoviscidose) * Bronchopneumonies ou pneumonies évoluant vers l'abcédation +/- pleurésie purulente * Pronostic réservé, améliorer grâce aux traitements actuels ===== - Pneumonies à Acinetobacter ===== * Germe contaminant l'eau et les surfaces en milieu hospitalier * Pneumonies sévères d'évolution rapide (hypoxie, choc, atteinte bilatérale, pleurésie purulente) * Parfois, décès en quelques jours ===== - Pneumonies à Eschérichia coli ===== * Typiquement : pleurésie purulente lors d'une infection urinaire ou après chirurgie abdominale ou prostatique * Pus fétide, riche en colibaciles, souvent polymicrobien * Infection pulmonaire moins fréquente * Peut faire partie du tableau plus grave de septicémie colibacillaire ===== - Pneumonies aux autres entérobactéries (Proteus, Enterobacter, Serratia) ===== Peuvent entrainer des pleuro-pneumonies ===== - Cas particulier : germes Gram négatifs dans la BPCO ===== * Il est difficile d'établir avec certitude lien de cause à effet entre surinfection bronchique bactérienne et exacerbation * L'origine infectieuse est présumée quand : association de fièvre, augmentation de la dyspnée, augmentation de la purulence ou du volume des expectorations (critères d'Anthonisen) * Agents infectieux retrouvés dans 72% des cas de décompensations sévères de BPCO : Pneumocoque, Haemophilus influenzau, Moraxella catarrhalis dans 56%, BGN dans 44%, Chlamydia pneumoniae 18%, virus 16% ====== - Critères d'hospitalisation ====== * Signes de gravité immédiate ou facteurs de risque => hospitalisation * Autre critères : échec première antibiothérapie, impossibilité de prise en charge à domicile (vomissements, exclusion sociale, dépendance, risque de non observance, troubles des fonctions supérieures) * Admission en USI : IRA, instabilité hémodynamique, troubles métaboliques ou hématologiques graves **Score de Fine simplifié :** 1 ou plusieurs critères impose l'hospitalisation : * Fc > 125 bpm * Fr > 30 c/mn * T° < 35 ou > 40°C * TA < 90/60 mmHg * Cyanose * Atteinte > 1 lobe, cavitation, extension radiologique, présence d'EPL ====== - Traitement ====== ===== - Antibiothérapie ===== * Pierre angulaire du traitement * Nombreuses molécules ==== - Familles d'antibiotiques ==== 5 grandes classes on un rôle important dans le traitement des infections à GN : - **Bêtalactamines :** * Amino-pénicilines, carboxy-pénicillines et ureido-pénicillines * Les BGN produisent des pénicillinases qui leur confèrent une résistance aux péni-G et V, aminopénicillines, carboxypénicillines, uréidopénicillines, C1G et C2G * Sensibilité conservée au C3G, monobactam, céphamycines et carbapénèmes - **Aminosides** - **Polypeptides :** * Usage à réserver aux germes tenaces polyrésistants tel que pseudomonas - **Sulfamides :** * Le plus efficace est le Cotrimoxazole - **Quinolones :** * Actifs sur la plupart des pathogènes respiratoires, y compris Pneumocoque (indépendamment de sa sensibilité aux pénicillines), haemophilus et germes atypiques (intracellulaires) * Bien tolérés, maniement facile (oral ou parentéral) ==== - Indications de l'antibiothérapie ==== * Indispensable en cas de pneumonie, instauration précoce * Critères d'Anthonisen pour les suspicions de surinfection bronchique ==== - Choix de l'antibiotique ==== Le choix dépend de : * Activité in vitro contre les principaux agents pathogènes * Prendre en compte l'émergence de souches résistantes * Inclure Legionella dans le spectre d'action en cas de présentation sévère * Élargir le spectre * Diffusion systémique et tissulaire (broncho-pulmonaire) **Choix de l'antibiotique dans les infections à bactéries Gram négatif :** ^ Bactérie ^ Antibiotique ^ | Entérobactéries GN (y compris Haemophilus et Klebsiella) | - C3G\\ - Aminopénicilline + Inhibiteur de pénicillinase (Augmentin®)\\ - C3G + Aminoside\\ - Aminopénicilline + Aminoside (sauf Klebsiella)\\ - Quinolones, Azithromycine, Cotrimoxazole | | Pseudomonas sp | - Ceftazidime (Fortum®)\\ - Cyclines\\ - Sulfonamides | | Pseudomonas aeruginosa | - Pipéracilline/Ceftazidime/Aztréoname/Ticarcilline + Aminoside | | Legionella | - Macrolides\\ - Quinolones\\ - Cotrimoxazole\\ - Rifampicine | | Moraxella catarrhalis | - C3G\\ - Aminopénicilline + Inhibiteur de pénicillinase\\ - Erythromycine, Quinolones, Tétracyclines, Cotrimoxazole | | Acinetobacter sp | - Pipéracilline/Imipenem (Tienam®) + Aminoside | * Il est recommander de rechercher une preuve bactériologique, sans que cela ne retarde l'instauration de l'antibiothérapie (pronostic) * Signes de gravité => double antibiothérapie parentérale ; pronostic vital en jeu => triple * Réajuster selon les résultats de la bactériologie ==== - Durée du traitement ==== * Pas de données ni de consensus * Minimum 7 à 14 jours * Suppuration ou EPL => 6 à 8 semaines * Aminoside : 5 à 10 jours max ==== - Relai per-os ==== * Conditionne la durée d'hospitalisation et donc le coût * Critères mal définis : "dès que l'état clinique le permet" * Certains ont défini des critères plus stricts : amélioration clinique, tolérance gastro-intestinale au traitement, Fc < 100 bpm, TA > 90/60 mmHg, Fr < 24 c/mn, T° <= 38°C, SpO2 > 92% ===== - Autres éléments du traitement ===== * **Ponctions pleurales :** évacuation, désinfection, prévention de poches résiduelles et d'enkystement * **Traitement d'une porte d'entrée infectieuse :** (dentaire, sinusite...) * **Fibro-aspiration bronchique** des sécrétions * **Réanimation :** équilibre hydro-électrolytique, anémie, nutrition, fonction rénale (surveillance, toxicité médicaments) * **Oxygénothérapie, ou ventilation assistée** * **Diabète :** insuline (transitoire) * **Traitement du retentissement cardiaque** * **Kinésithérapie** en cas de suppuration pulmonaire ===== - Évolution ===== * Amélioration clinique lente mais nette * Excavation ou pyopneumothorax ne sont forcément des signes d'échec * Persistance de l'AEG, fièvre élevée, extension des images 2 à 3 jours après début du traitement => reconsidérer l'antibiothérapie ====== - Prévention ====== * Lutte contre les infections hospitalières : * Règles d'utilisation des antibiotiques * Règles d'hygiène hospitalière : mains, nettoyage des zones à haut risque d'infection, gans et seringues jetables, asepsie rigoureuse du matériel d'endoscopie ---- --- //Résumé basé sur le cours de Pr. N. Bencharif - 2010//