====== Endoscopie bronchique interventionnelle dans le cancer bronchique ====== ====== - Introduction ====== * Endoscopie rigide => permet de faire face aux situations que peut provoquer la présence d'une tumeur en endobronchique * Résection mécaniques et bonne hémostase * Surtout pour rétablir le confort respiratoire (souvent la seule solution) qui permet la mise en route des traitements et d'améliorer la qualité de vie * Geste palliatif, répétibilité ====== - Écho-endoscopie diagnostic ====== * Endoscope + sonde d'échographie miniaturisée à son extrémité * Permet des ponction écho-guidées en temps réel * Explore les stations : 2, 3P, 4, 7, 10, 11, 12 ; et les lésions au contact de l'arbre trachéo-bronchique * **Modalités :** * Sous anesthésie locale ou générale * Aiguille 21 ou 22 G * Prélever au moins stations 4 et 7, si ADP ≥ 5 * Prélever dans l'ordre les sites N3, N2 puis N1 (éviter les contaminations) * 3 prélèvements au moins par ADP => sensibilité 95,3%, VPN 97,6% * Peut être couplée avec écho-endoscopie œsophagienne (EBUS+EUS) => staging plus complet (stations 8, 9, plus rarement 5, 6) * **Complications :** * Technique sure, peu de complications rapportées (< 1%) : PNO, abcès, médiastinite, hémo-pneumothorax, un seul cas de décès ====== - Bronchoscopie rigide ====== ===== - Principe ===== * Geste thérapeutique et diagnostic : obstructions, sténoses trachéales, fistules des VA, corps étrangers, ponction trans-bronchique d'ADP * Différentes techniques de désobstruction mécanique : thermocoagulation, cryothérapie, prothèses * Se fait en salle d'opération, sous AG (adaptée à chaque patient) ; FiO2 à 40% si utilisation du laser, si non à 100% * Diamètre important => bonne visualisation, aspiration de gros calibre, introduction d'instruments de relative grande taille ===== - Laser ===== * Permet désobstruction par destruction des bougeons exophytiques * Selon longueur d'onde : carbonise, vaporise ou coagule * Le plus répandu est le **laser Nd YAG** : détruit par vaporisation et carbonisation, mais est peu coagulant ; rapidement efficace car pénètre les tissus sur plusieurs millimètres * **Indications :** * Généralement non indiqué pour les carcinomes in situ et micro-invasif (pénétration difficilement contrôlable du faisceau) => de moins en moins utilisée * **Complications :** * Risque majeur = perforation ; l'effet maximal se fait en profondeur et est peu appréciable en surface ===== - Thermocoagulation haute fréquence ===== * Sondes monopolaires appliquant un courant haute fréquence => échauffement des tissus (70-100°C) => destruction en surface * Technique simple, rapide, peu coûteuse * **Indications :** * Risque hémorragique important : déshydrater la surface avant résection mécanique ou biopsie * Contrôler un saignement persistant * Traitement des carcinomes in situ non circonférentiels * **Complications :** * Sténoses bronchiques si utilisation circonférentielle * Risque de perforation en mode section, négligeable en mode coagulation douce ===== - Cryothérapie ===== * Technique de congélation avec une cryode reliée à une source de protoxyde d'azote comprimé, l'amenant à -89,5°C * Action retardée : nécrose tissulaire sur une profondeur de 3 à 5 mm et chute d'escarre en 8 à 15 jours * Deux à 3 séances sont souvent nécessaires * **Indications :** * Lésions tumorale bourgeonnante sans caractère urgent * Surtout carcinomes in situ et micro-invasifs * Traitement du pied d'implantation tumoral après résection mécanique du bourgeon * **Complications :** risque faible * Hémorragies liées à l'évolution tumorale * Fièvre dans les suites * Obstruction par rétention de débris tissulaires (toilette bronchique 8-10 jours après peu être utile) * Aucun risque de sténose ou de perforation (le tissu conjonctif et cartilagineux sain est résistant au froid) ===== - Curiethérapie à haut débit ===== * Placer un cathéter vecteur en bronchoscopie souple, dans lequel l'iridium 192 est déplacé pas à pas par ordinateur, afin de respecter la dosimétrie et le temps d'irradiation * Un séance par semaine, 1 à 5 séances * **Indications :** efficace dans le traitement des carcinomes in situ et des micro-invasifs * **Complications :** * Sténose radique, perforation bronchique * Hémoptysie massive retardée (7%), souvent fatale, due aux lésions radiques ou à l'évolution du cancer ===== - Prothèses endobronchiques ===== * Placées sous bronchoscopie rigide * Prothèses en silicone ou métalliques couvertes (film plastique ou silicone, qui éviter l'envahissement de la prothèse à travers les mailles par la tumeur évolutive) * **Indications :** * Présence ou persistance après désobstruction, d'une réduction de calibre de plus de 50% * **Complications :** peu fréquentes * Pas de toux, ni de dyspnée, ni d'infection, ni de migration (rare) quand elle est bien placée * Encombrement par les sécrétions bronchiques est plus fréquent (surtout si AEG) => fluidification (aérosols de SSI 3x/j), mucolytiques => * Seule contre-indication formelle : présence d'une trachéotomie (assèchement des sécrétions par l'air sec directement inhalé) * Granulomes obstructifs ou hémorragiques à plus long terme ====== - Conclusion ====== * Place incontestable et complémentaire dans le diagnostic et la thérapeutique des cancers bronchiques * Indication principale : dyspnée par obstruction * Nécessite organisation rigoureuse et équipe formée ---- --- //Résumé basé sur le cours de Dr A. Ketfi (2018)//